А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, Ю.А. Карпов
Влияние метформина на суточный профиль артериального давления у больных с метаболическим синдромом Х

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ, Москва; кафедра эндокринологии и диабетологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского университета, Москва.

Цель исследования . Изучить влияние метформина на показатели суточного профиля артериального давления (АД) у больных с метаболическим синдромом Х.

Материал и методы. Обследовали 32 больных (25 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 23 до 64 лет (в среднем 48,5 ± 10,5 года) с индексом массы тела (ИМТ) от 27,1 до 39,8 (в среднем 33,8 ± 4,2 кг/м²) с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ) и АД 140—180/90—105 мм рт. ст. В зависимости от типа распределения жира и результатов перорального теста на толерантность к глюкозе больные были разделены на 3 группы: 1-я группа — 9 больных с эссенциальной АГ, висцеральным типом ожирения (отношение окружности талии к окружности бедер — ОТ/ОБ — > 0,85 у женщин и > 0,95 у мужчин) и нарушением толерантности к глюкозе (уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы >7,8 ммоль/л); 2-я группа — 12 больных с эссенциальной АГ, висцеральным типом ожирения и нормальной толерантностью к глюкозе; 3-я группа — 11 больных с эссенциальной АГ, периферическим типом ожирения (индекс ОТ/ОБ < 0,85 у женщин и < 0,95 у мужчин) без признаков нарушения углеводного обмена. Все больные получали метформин в суточной дозе 1700 мг/сут в течение 6 нед. До начала и по окончании курса лечения регистрировали уровень АД в клинике и проводили суточный мониторинг АД (СМАД).

Результаты . Масса тела у больных с НТГ (1-я группа) снизилась в среднем на 4,0 ± 3,6 кг, у больных 2-й и 3-й групп статистически значимо не изменилась; АД снизилось во всех группах больных, систолическое (АД_с) и диастолическое АД (АД_д) в дневные часы во всех группах осталось без изменения; у больных 1-й группы отмечено снижение уровня АД_д в ночные часы и увеличение суточного индекса АДд, а также уменьшение показателей нагрузки давлением в ночные часы. Во 2-й группе отмечалось снижение индекса времени АДд у 9 человек с индексом ОТ/ОБ >0,9. У больных с НТГ была отмечена прямая взаимосвязь динамики показателей ночного АД со снижением массы тела и уровня глюкозы плазмы крови натощак. В группе больных с периферическим типом ожирения уровень АД в ночные часы и суточный индекс АД на фоне лечения метформином не изменились.

Заключение . У больных с метаболическим синдромом Х метформин снижает АД в ночные часы и способствует восстановлению его суточного ритма. Изменение показателей суточного профиля АД на фоне лечения метформином происходит параллельно с динамикой других проявлений ИР (снижением массы тела и уровня глюкозы плазмы крови натощак).

Ключевые слова: артериальная гипертония, метаболический синдром Х, толерантность к глюкозе, артериальное давление, метформин.

Основные проявления метаболического синдрома Х — артериальная гипертония (АГ), висцеральный тип ожирения, гиперинсулинемия (ГИ), гипергликемия натощак, или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), и дислипидемия. В основе развития метаболического синдрома Х, как и сахарного диабета II типа, лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность (ИР) [1]. ИР и ГИ затрагивают целый ряд механизмов регуляции артериального давления (АД) и могут вносить существенный вклад в развитие АГ [2—5]. В связи с этим определенный интерес представляет изучение гипотензивного эффекта метформина — противодиабетического препарата из группы бигуанидов, основной механизм действия которого связан с повышением чувствительности тканей к инсулину [6].

Целью настоящего исследования было изучение влияния метформина на показатели суточного профиля АД у больных с метаболическим синдромом Х.

Материал и методы

Критериями включения больных в исследование были возраст от 20 до 65 лет, наличие эссенциальной АГ (гипертонической болезни) с уровнем АД по результатам измерения в клинике 140—180/90—105 мм рт. ст., избыточная масса тела (индекс массы тела — ИМТ — > 27 кг/м²). Диагноз эссенциальной АГ устанавливали методом исключения вторичных форм АГ на основании данных анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального исследований [7].

Критериями исключения больных из исследования были уровень АД выше 180/105 мм рт. ст., острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ишемическая болезнь сердца, а также наличие противопоказаний к назначению метформина: нарушение функции печени и почек, гипоксические состояния (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия различного генеза), злоупотребление алкоголем.

Всего в исследование были включены 32 больных (25 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 23 до 64 лет (в среднем 48,5 ± 10,5 года) с ИМТ от 27,1 до 39,8 (в среднем 33,8 ± 4,2 кг/м²).

В зависимости от типа распределения жировой ткании результатов перорального теста на толерантность к глюкозе больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу были отнесены 9 больных с эссенциальной АГ и висцеральным типом ожирения (отношение окружности талии к окружности бедер — ОТ/ОБ — > 0,85 у женщин и > 0,95 у мужчин) и НТГ (уровень глюкозы плазмы крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы >7,8 ммоль/л); во 2-ю группу — 12 больных с эссенциальной АГ, висцеральным типом ожирения и нормальной толерантностью к глюкозе; в 3-ю группу — 11 больных с эссенциальной АГ, периферическим типом ожирения (индекс ОТ/ОБ < 0,85 у женщин и < 0,95 у мужчин) без признаков нарушения углеводного обмена. Больных включали в исследование спустя 7—10 дней после отмены гипотензивных препаратов. Обследуемые группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и уровню АД.

Регистрацию уровня АД в клинике и суточный мониторинг АД (СМАД) проводили до начала лечения и после 6 нед приема метформина в суточной дозе 1700 мг/сут. СМАД осуществляли по стандартной методике с помощью портативного аппарата АBPM04 (Meditech, Венгрия).

Статистическую обработку результатов выполняли непараметрическими методами с использованием критериев Крускала—Уоллиса и Вилкоксона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты представлены в виде средней арифметической ± среднее квадратичное (стандартное) отклонение.

Результаты

После 6 нед лечения метформином масса тела у больных с НТГ (1-я группа) снизилась в среднем на 4,0 ± 3,6 кг, у больных 2-й и 3-й групп статистически значимо не изменилась. Динамика уровня глюкозы плазмы крови натощак у больных всех трех групп была статистически незначимой.

АД на фоне лечения снизилось по результатам измерения в клинике во всех группах больных, однако, по результатам амбулаторного мониторинга, систолическое (АД_с) и диастолическое АД (АД_д) в дневные часы во всех группах осталось без изменения. В то же время у больных с НТГ (1-я группа) было отмечено статистически значимое снижение уровня АД_д в ночные часы и увеличение суточного индекса (степень ночного снижения) АДд. В этой же группе больных наблюдалось уменьшение показателей нагрузки давлением в ночные часы (см. таблицу).

В группе больных с висцеральным типом ожирения и нормальной толерантностью к глюкозе отмечалось снижение индекса времени АДд у 9 человек с индексом ОТ/ОБ >0,9 (подгруппа 2А). У больных с НТГ была отмечена прямая взаимосвязь динамики показателей ночного АД со снижением массы тела и уровня глюкозы плазмы крови натощак.

В группе больных с периферическим типом ожирения уровень АД в ночные часы и суточный индекс АД на фоне лечения метформином не изменились.

Обсуждение

Частое сочетание нарушений углеводного, жирового обмена и АГ [8, 9], а также результаты экспериментальных исследований, продемонстрировавшие влияние ИР и ГИ на целый ряд механизмов регуляции АД [2—5], создали предпосылки к изучению гипотензивного эффекта метформина у больных АГ. Однако имеющиеся на сегодняшний день результаты выполненных в этом направлении клинических исследований крайне противоречивы. D. Giugliano и соавт. (1993) отметили статистически значимый гипотензивный эффект метформина у больных АГ с ожирением [10] и сахарным диабетом II типа [11]. В то же время O. Snorgaard и соавт. (1997) не обнаружили влияния метформина на уровень АД у больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела [12]. Вместе с тем дифференцированное изучение гипотензивного эффекта метформина у больных с эссенциальной АГ и проявлениями ИР (висцеральное ожирение, НТГ) и у больных с эссенциальной АГ и периферическим типом ожирения ранее не проводилось.

Результаты нашего исследования свидетельству ют, что метформин влияет на суточный профиль АД только у больных с клиническими проявлениями метаболического (инсулинорезистентного) синдрома Х. В то же время в группе сопоставимых по ИМТ больных с эссенциальной АГ и периферическим типом ожирения без признаков нарушения углеводного обмена влияния метформина на уровень АД по данным его суточного мониторинга выявлено не было.

В группе больных с висцеральным типом ожирения и нормальной толерантностью к углеводам (2-я группа) метформин оказывал влияние на уровень АД только у лиц с индексом ОТ/ОБ > 0,9 (подгруппа 2А), тогда как во 2-й группе в целом результаты СМАД были без динамики. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с тем, что индекс ОТ/ОБ, использовавшийся в нашем исследовании для оценки типа распределения жировой ткани (висцеральный или периферический тип ожирения), позволяет лишь косвенно судить о количестве жировой ткани в брюшной полости, так как на величину окружности талии могут влиять и другие факторы (толщина подкожного жирового слоя в области живота, тонус мышц передней брюшной стенки). По этой причине в группу лиц с висцеральным типом ожирения могли быть отнесены и некоторые больные с периферическим типом. При использовании менее строгого критерия оценки индекса ОТ/ОБ у женщин (>0,9 вместо >0,85) снижается чувствительность признака, однако увеличивается его специфичность, поэтому вероятность такой систематической ошибки уменьшается.

В нашем исследовании влияние метформина на суточный профиль АД у больных с метаболическим синдромом Х заключалось в снижении уровня ночного АД_д и показателей нагрузки давлением в ночные часы. Данное обстоятельство имеет особенно важное значение, так как ранее было показано, что именно наличие более высокого уровня АД в ночные часы является характерной особенностью суточного профиля АД у больных с эссенциальной АГ и метаболическими нарушениями по сравнению с больными без нарушений углеводного и липидного обмена [13]. Следовательно, влияние ИР на течение АГ может заключаться именно в развитии ночной гипертонии, возможно, в результате нарушения циркадианного ритма активности симпатико-адреналовой системы вследствие ИР и ГИ [14, 15]. На фоне лечения метформином отмечалась коррекция характерных для метаболического синдрома нарушений суточного профиля АД. Изменение уровня АД на фоне лечения метформином происходило параллельно с динамикой других проявлений ИР (снижением массы тела, уровня глюкозы плазмы крови натощак). Следовательно, гипотензивный эффект метформина скорее всего непосредственно связан со снижением ИР и компенсаторной ГИ. Вместе с тем влияние метформина на уровень АД не может объясняться только динамикой массы тела на фоне лечения. Так, у больных подгруппы 2А было отмечено уменьшение индекса времени АДд, несмотря на отсутствие статистически значимого снижения массы тела.

Выводы

1. У больных с метаболическим синдромом Х метформин снижает АД в ночные часы и способствует восстановлению его суточного ритма.

2. Изменение показателей суточного профиля АД на фоне лечения метформином происходит параллельно с динамикой других проявлений ИР (снижением массы тела и уровня глюкозы плазмы крови натощак).

Литература

1. Reaven G.M. Role of Insulin Resistance in Human Disease. Diabetes 1988;37(12):1595—1600.

2. DeFronzo R.A., Dvis P.J. The effect of insulin in renal handling of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. J Clin Invest 1975;55(4):845—55.

3. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996;334(6):374—81.

4. Huot S.J., Aronson P.S. Na⁺- H⁺ exchanger and its role in essential hypertension and diabetes mellitus. Diabetes Care 1991;14(6):521—35.

5. Kamide K., Hori M.T., Zhu J.H., Barrett J.D., Eggena P., Tuck M.L. Insulin-mediated growth in aortic smooth muscle and the vascular renin-angiotensin system. Hypertension 1998; 32(3):482—7.

6. Crofford O.B. Metformin. N Engl J Med 1995;333(9):588—9.

7. Арабидзе Г.Г., Богословский В.А. Неинвазивная диагностика заболеваний, лежащих в основе артериальной гипертонии. Кардиология 1985;25(6):119-22.

8. Modan M., Halkin H., Almog S., et al. Hyperinsulinemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985;75(3):809—17.

9. Kanneell W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular risk factors: The Framingham Study. Circulation 1979;59(1):8—13.

10. Giugliano D., De Rosa N., Di Maro G. Metformin impoves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive obese women. Diabetes Care 1993;16(10):1387—90.

11. Giugliano D., Quatraro A., Consoli G., et al. Metformin for obese insulin-treated diabetic patients: improvement in glicaemic control and reduction of metabolic risk factors. Eur J Clin Pharmacol 1993;44(2):107—12.

12. Snorgaard O., Kober L. Carlsen J. The effect of metformin on blood pressure and metabolism in nondiabetic hypertensive patients. J Intren Med 1997;242(5):407—12.

13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями. Клиническая фармакология и терапия 1995;4(3):50—1.

14. Carretta R., Fischetti F. Reduction of blood pressure in obese hyperinsulinaemic hypertensive patient during somatostatin infusion. J Hypertens 1989;7 (Suppl):S196—S197.

15. Stene M., Panagiotis N., Tuck M.L., et al. Plasma norepinephrine levels are influenced by sodium intake, glucocorticoid administration, and circadian changes in normal man. J Clin Endocrinol Metab 1980;51(6):1340—5.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"