Дополнительное применение инфликсимаба уменьшает выраженность клинических проявлений ревматоидного артрита при неэффективности метотрексата

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Infliximab at different doses was effective for rheumatoid arthritis after unsuccessful methotrexate treatment". ACP J Club 2000;133:16. Abstract of: Maini R., St. Clair E.W., Breedveld F., et al., for the ATTRACT Study Group. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor a monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. Lancet 1999;354: 1932—9, and from the accompanying Commentary by A.N. Denman.

Цель

Выяснить, насколько безопасно и эффективно дополнительное применение инфликсимаба для снижения выраженности клинических проявлений ревматоидного артрита (РА) при безуспешности лечения метотрексатом.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей и больных) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 30 нед.

Клиническая база

34 медицинских центра в Северной Америке и Европе.

Больные

428 больных 19—78 лет (медиана возраста от 51 до 56 лет, 78% женщины) с РА, соответствующим диагностическим критериям Американского ревматологического общества (1987 г.). Критерии включения: сохранение признаков активности процесса на фоне на лечения метотрексатом в течение і3 мес; прием стабильных доз метотрексата (і12,5 мг/нед) и фолиевой кислоты в течение предшествующих і4 нед; уровень гемоглобина і5,3 ммоль/л; число лейкоцитов і3,5 . 10⁹/л, нейтрофилов і1,5 . 10⁶/л, тромбоцитов і100 . 10⁹/л; нормальная функция печени и почек. Критерии исключения: наличие других воспалительных заболеваний; применение иных базовых препаратов, кроме метотрексата, для лечения РА; аллергия к мышиным белкам; недавно перенесенные или продолжающиеся инфекционные заболевания; тяжелые сопутствующие заболевания. Прием кортикостероидов не считали критерием исключения, если дозы препаратов не изменялись на протяжении предшествующих і4 нед. До конца исследования наблюдались 81% больных.

Лечение

В течение 30 нед 340 больным в/в вводили инфликсимаб (при этом 86 больных получали препарат по 3 мг/кг каждые 8 нед, 86 больных — по 3 мг/кг каждые 4 нед, 87 больных — по 10 мг/кг каждые 8 нед, 81 больной — по10 мг/кг каждые 4 нед), а 88 больным — плацебо.

Критерий оценки

Доля больных, у которых через 30 дней наблюдалось улучшение состояния (клиническое улучшение на 20% согласно критериям Американского ревматологического общества).

Основные результаты

Улучшение состояния на 20% в группах инфликсимаба наблюдалось чаще, чем в группе плацебо (р<0,001; см. таблицу). Частота развития тяжелых побочных реакций практически не различалась во всех группах. Инфекции чаще отмечались у больных, которым инфликсимаб вводили по 10 мг/кг (у 64% больных, получавших эту дозу каждые 8 нед, и у 73% больных, получавших ее каждые 4 нед), чем в группе плацебо (40% больных; рЈ0,001).

Вывод

При неэффективности метотрексата дополнительное применение инфликсимаба уменьшает выраженность клинических проявлений ревматоидного артрита.

Источник финансирования: Centocor Inc.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.N. Maini, Kennedy Institute of Rheumatology and Imperial College School of Medicine at Charing Cross Hospital, London W6 8LH, England, UK. FAX 44-20-8748-3293.

Комментарий

Исследование R. Maini et al. показало, что при РА антагонист фактора некроза опухоли a (ФНО-a) инфликсимаб усиливает действие метотрексата, подавляя реакции острой фазы воспаления и снижая выраженность симптомов синовита. Однако в ходе 30-недельного испытания инфликсимаба улучшение состояния на 50% было достигнуто лишь у 26—31% больных. Поэтому в первую очередь нужно определить, в каких случаях эффект этого дорогостоящего лечения будет наибольшим. К началу испытания длительность РА в среднем составила от 7,2 до 9,0 года, 18—29% больных перенесли операции на суставах. Возможно, результаты будут лучше, если использовать инфликсимаб на более ранних стадиях РА.

Безопасность длительного применения этого препарата внушает некоторые опасения. В группах инфликсимаба частота развития инфекций была выше, чем в группе плацебо, причем в ряде случаев они протекали тяжело. Кроме того, необходимо помнить и об относительной эффективности новых противоревматических препаратов. В ходе непродолжительных испытаний этанерцепта его эффективность и переносимость оказались такими же, как у инфликсимаба, он в той же степени подавлял реакции острой фазы воспаления и уменьшал выраженность симптомов синовита [1]. Этанерцепт вводят подкожно, но чаще, чем инфликсимаб. В отличие от инфликсима ба применение этого препарата не сопровождается выработкой антител к нему, но он так же дорог. Другой новый противоревматический препарат лефлуномид в значительной мере подавляет реакцию острой фазы и синовит, хотя в ряде случаев вызывает диарею [2]. Препарат предназначен для приема внутрь, он намного дешевле инфликсимаба и этанерцепта. Кроме того, терапия лефлуномидом улучшает оценку качества жизни самими больными [3].

Перечисленные новые препараты помогут сделать терапию РА более эффективной, хотя оценить их идеальную и реальную эффективность, а также показания к применению можно только в ходе длительных испытаний, в которых будут учитываться стадия процесса, способность препаратов предотвратить эрозию суставов, их побочные реакции и эффективность затрат. На сегодняшний день единственной реальной альтернативой метотрексату представляется лефлуномид, а инфликсимаб и этанерцепт следует сохранить в резерве для тех случаев, когда другие средства окажутся неэффективными.

A. Michael Benman

Northwick Park Hospital

Harrow, England, UK

Литература

1. Weinblatt M.E., Kremer J.M., Bankhurst A.D., et al. N Engl J Med 1999;340:253—9.

2. Smolen J.S., Kalden J.R., Scott D.L., et al. Lancet 1999;353:259—66.

3. Strand V., Tugwell P., Bombardier C., et al. Arthritis Rheum 1999;42:1870—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"