Обзор: достоверных данных о диагностической ценности спиральной компьютерной томографии при предполагаемой тромбоэмболии легочной артерии пока недостаточно

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Helical computed tomography for suspected pulmonary embolism needs further evaluation". ACP J Club 2000;133:32. Abstract of: Mullins M.D., Becker D.M., Hagspiel K.D., Philbrick J.T. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism., Arch Intern Med 2000;160:293—8, and from the accompanying Commentary by M.B. Stanbrook.

Цель

Оценить информативность спиральной компьютерной томографии (СКТ) при диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также методологическое качество проведенных исследований по данной тематике.

Источники информации

Базы данных MEDLINE (с 1966 по 1998 г.) и Current Contents (с января по июль 1998 г.).

Отбор исследований

В обзор включали исследования, в ходе которых у больных с предполагаемой ТЭЛА сравнивались результаты СКТ и любого другого метода, применявшегося в качестве диагностического стандарта (например, легочная ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких).

Выбор данных

Страна и год опубликования статьи; характеристика методов диагностики (СКТ и диагностический стандарт); методологическое качество исследования (оцениваемое согласно разработанным заранее 11 критериям); визуализируемые легочные сосуды; чувствительность и специфичность СКТ. Критерии оценки методологического качества исследований: описание техники выполнения СКТ; критерии оценки ее результатов (положительных или отрицательных); применение слепого метода; проверка достоверности получаемых результатов путем повторного обследования; критерии отбора больных; представление данных о тяжести основного и сопутствующих заболеваний; тактика при положительном и отрицательном результатах КТ и диагностического стандарта независимо от результатов других исследований; независимая интерпретация результатов исследования.

Основные результаты

После первоначального поиска были подробно изучены 14 исследований, 11 из них (724 больных) включены в анализ. В связи с неоднородностью данных их обобщение не проводилось. Лишь 5 исследований отвечали і5 (от 2 до 8) из 11 критериев оценки методологического качества. Слепой метод при расшифровке рентгенограмм применялся только в 4 исследованиях. В 6 исследованиях (268 больных), где в качестве диагностического стандарта была выбрана ангиография легких, чувствительность СКТ варьировала от 64 до 93%, специфичность — от 89 до 100%, отношение правдоподобия положительного результата теста (ОП+) — от 5,7 до бесконечности, отношение правдоподобия отрицательного результата теста (ОП-) — от 0,07 до 0,4*. При выявлении ТЭ основного ствола ЛА чувствительность СКТ варьировала от 83 до 100%, специфичность — от 92 до 100%, ОП+ — от 11,1 до бесконечности, ОП- — от 0,07 до 0,3*. В 17 случаях было подтверждено наличие ТЭ субсегментарных ветвей ЛА (6 исследований); в 5 (29%) из этих 17 случаев — с помощью СКТ. В 4 исследованиях у 17—38% больных удалось диагностировать заболевания легких, не связанные с ТЭЛА.

Вывод

Достоверных данных о диагностической ценности спиральной компьютерной томографии при предполагаемой тромбоэмболии легочной артерии, особенно с изолированным поражением ее субсегментарных ветвей, пока недостаточно. Большая часть проведенных исследований характеризуется невысоким методологическим качеством.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.D. Mullins, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Box 546, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA 22908, USA. FAX 804-924-9682.

*Значения ОП были рассчитаны по данным статьи.

Комментарий

В последние годы СКТ начали все шире применять для диагностики ТЭЛА. Такие томографы сейчас есть во многих больницах, СКТ сравнительно безопасна и позволяет получить более детальную информацию об органах грудной клетки, чем другие диагностические методы. С этим и связана растущая популярность СКТ. Однако результаты тщательно проведенных и весьма своевременных систематических обзоров M.D. Mullins et al. и S.W. Rathbun et al. должны предостеречь врачей от излишнего оптимизма.

Авторы обоих обзоров тщательно изучили имеющиеся данные о диагностической ценности СКТ при предполагаемой ТЭЛА. За исключением 1 оригинального исследования [1], которое пропустили S.W. Rathbun et al., и 2 последних исследований, которые они же и выявили, библиографические списки в этих двух обзорах одинаковы. Очень важно, что при анализе данных каждого исследования оба авторских коллектива использовали заранее разработанные и продуманные критерии оценки методологического качества. Эти критерии в чем-то различаются, но и в том, и в другом случае позаимствованы из заслуживающих доверия источников. Вот почему результаты двух обзоров дополняют друг друга, а их выводы практически одинаковы.

Самое удивительное состоит в том, что ни одно из выявленных исследований не отвечает критериям методологического качества настолько, чтобы его результаты могли считаться достоверными. Ни в одном исследовании СКТ и второй метод обследования, выбранный в качестве диагностического стандарта, не назначались в обязательном порядке всем больным с предполагаемой ТЭЛА, последовательно поступающим в стационар. В большинстве исследований выявлены систематические ошибки, связанные как с порядком обследования больных, так и с оценкой данных СКТ и других методов. Разброс значений чувствительности и специфичности СКТ может быть обусловлен различиями в критериях отбора больных и методологических особенностях исследований. Поэтому оба коллектива авторов пришли к логичному выводу о невозможности обобщения данных и проведении их мета-анализа.

В большинстве исследований показано, что отрицательные результаты СКТ уменьшают вероятность наличия ТЭЛА, но не настолько, чтобы ее полностью исключить. Это особенно заметно при диагностике ТЭ субсегментарных ветвей ЛА. Клиническая значимость ТЭЛА этой локализации неизвестна, но прямых доказательств того, что при изолированной ТЭ субсегментарных ветвей ЛА можно без опасений отказаться от немедленного введения антикоагулянтов, нет. Тщетно S.W. Rathbun et al. искали высококачественные исследования, описывающие клинические исходы у больных с отрицательным результатом СКТ, которым назначали антикоагулянты; однако скудная информация, которую авторам удалось найти, свидетельствует о том, что у таких больных высок риск развития ТЭЛА в будущем [2]. Таким образом, отрицательный результат СКТ, равно как и сомнительный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, вообще не может считаться важным для диагностики ТЭЛА.

С положительным результатом СКТ дело обстоит проще. Несмотря на единичные ложноположительные результаты, для большинства исследований расчетные значения ОП+ оказались высокими. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что положительный результат СКТ более важен в диагностическом смысле, он подтверждает наличие ТЭЛА и позволяет отказаться от дальнейшего обследования таких больных.

Каким больным лучше назначать именно СКТ, а не другое обследование? В настоящее время определенно ответить на этот вопрос невозможно. Но, как показали M.D. Mullins et al., СКТ позволяет не только подтвердить наличие ТЭЛА, но и диагностировать не связанные с ней заболевания легких у 17—38% больных. Таким образом, проведение СКТ представляется целесообразным при наличии изменений на предыдущих рентгенограммах или при наличии указаний на заболевания легких в анамнезе больного. В остальных случаях ответственность за выбор метода обследования целиком лежит на враче.

Еще трудней решить, показана ли СКТ после отрицательного результата вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и наоборот. Хотя частота выявления ТЭЛА при этом может несколько увеличиться, отрицательные результаты обоих исследований не позволяют с уверенностью исключить ТЭЛА, доказательств снижения частоты развития неблагоприятных исходов при использовании подобной тактики нет, а затраты на обследование значительно повышаются. Показано [3], что после получения отрицательного результата вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии исключить наличие ТЭЛА можно с помощью повторных ультразвуковых исследований нижних конечностей или первоначального ультразвукового исследования с последующим регулярным измерением уровня D-димера в крови. Представляется целесообразным назначать такое дополнительное обследование и при отрицательном результате СКТ, хотя правильность этого предположения еще предстоит доказать в ходе дальнейших исследований.

Чтобы оценить диагностическую ценность СКТ при предполагаемой ТЭЛА, необходимо также провести исследования, в которых оценивалось бы влияние тактики лечения, выбираемой на основании результатов СКТ, на клинические исходы.

Mattew B. Stanbrook

University of Toronto

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Chrisriansen F. Diagnostic imaging of acute pulmonary embolism. Acta Radiol Suppl 1997;410:1—33.

2. Ferretti G.R., Bosson J.L., Buffaz P.D., et al. Acute pulmonary embolism: role of helical CT in 164 patients with intermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology 1997;205:453—8.

3. Ginsberg J.S., Wells P.S., Kearon С., et al. Sensitivity and specificity of a rapid whole-blood assay for d-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1006—11.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"