Подкожное введение низкомолекулярного гепарина снижает частоту рецидивирования тромбоэмболий в большей степени, чем внутривенное введение нефракционированного гепарина
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Low-molecular-weight heparin reduced recurrent VTE in patients with pulmonary embolism and proximal DVT". ACP J Club 2000;132:6. Abstract of: Hull R.D., Rascob G.E., Brant R.F., et al., for the American-Canadian Thrombosis Study Group. Low-molecular-weight heparin vs heparin in the treatment of patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2000;160:229—36, and from the accompanying Commentary by B.S. Schmitt.
Цель
Сравнить влияние п/к введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) без постоянного контроля за состоянием свертывающей -противосвертывающей системы крови и в/в введения нефракционированного гепарина (НФГ) на частоту рецидивирования тромбоэмболий (ТЭ) у взрослых больных с проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Структура исследования
Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных и исследователей, оценивающих клинические исходы)* контролируемое испытание с проведением анализа в подгруппах; продолжительность наблюдения — 3 мес.
Клиническая база
15 медицинских центров в США и Канаде.
Больные
200 больных в возрасте 18 лет и старше (из них 65% в возрасте 60 лет и старше, 56% женщины) с ТГВ, подтвержденным при флебографии, или высокой вероятностью ТГВ по результатам сцинтиграфии легких. Критерии исключения: активное кровотечение; противопоказания к применению антикоагулянтов; аллергия на гепарин, бисульфиты или рыбные продукты; беременность; і2 перенесенных эпизодов ТГВ или ТЭЛА; наличие в анамнезе указаний на дефицит антикоагулянтного белка С или тромбоцитопению, связанную с применением гепарина; тяжелая артериальная гипертония; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; применение варфарина натрия, НМГ или гепариноидов в течение предшествующих 7 дней, п/к введение препаратов гепарина в течение предшествующих 12 ч или уже начатое в/в введение НФГ. До конца исследования наблюдались 100% участников.
Лечение
После распределения на подгруппы в зависимости от медицинского центра, в котором проводилось исследование, наличия ТЭЛА в анамнезе и степени риска возникновения кровотечения больным назначали либо п/к введение НМГ (тинзапарина натрий; по 175 МЕ/кг/сут; n=97), либо в/в введение НФГ (n=103). Сначала НФГ вводили болюсно в дозе 5000 МЕ, в течение последующих 5—6 сут — в виде инфузий (по 40 320 МЕ/сут в отсутствие факторов риска возникновения кровотечения или по 29 760 МЕ/сут при их наличии). Все больные этой группы в течение 3 мес получали также варфарина натрий (сначала по 10 мг, затем дозу подбирали таким образом, чтобы поддерживать значение международного нормализованного соотношения на уровне 2,0—3,0).
Критерии оценки
Рецидив ТЭ, кровотечение, смерть.
Основные результаты
За 3 мес в группе НМГ рецидивы ТЭ наблюдались реже, чем в группе НФГ (р=0,009). При этом различия в частоте возникновения кровотечений и смертности между группами были статистически незначимыми (см. таблицу).
Вывод
Подкожное введение низкомолекулярного гепарина предотвращает рецидивирование подтвержденных тромбоэмболий в большей степени, чем внутривенное введение нефракционированного гепарина, но не снижает частоту возникновения кровотечений и смертность.
Источники финансирования: In part, Heart and Stroke Foundation and Novo Nordisk.
Адрес для корреспонденции: Dr. R.D. Hull, Thrombosis Research Unit, 601 South Tower, Foothills Hospital, 1403-29 Street N.W., Calgary, Alberta T2N 2T9, Canada. FAX 403-270-7891.
*Информация предоставлена автором.
Комментарий
Увеличивающиеся затраты на здравоохранение вызывают обеспокоенность всех слоев общества. Одной из главных причин повышения стоимости медицинских услуг принято считать внедрение новых технологий. Поэтому так важны те новые технологии, которые приводят к повышению качества медицинской помощи или поддержанию ее на должном уровне на фоне одновременного снижения общих затрат. Примером может служить лечение ТЭ с помощью различных препаратов НМГ. Хотя эти препараты недешевы, при их использовании в амбулаторных условиях эффективность затрат выше, чем при использовании НФГ [1, 2]. В эпоху управляемой медицины амбулаторное лечение ТЭ представляется весьма перспективным. Оправданы ли эти надежды в свете данных, представленных R.D. Hull et al. и L.R. Dolovitch et al.?
Два эти исследования посвящены решению ряда важных аспектов применения НМГ при острой ТЭ. R.D. Hull et al. сообщили о результатах крупного рандомизированного контролируемого испытания с анализом в подгруппах. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что при лечении больных с проксимальным ТГВ и сопутствующей ТЭЛА в стационарных условиях п/к введение тинзапарина снижает частоту рецидивирования ТЭ в большей степени, чем в/в введение НФГ [3]. Коррекция результатов проводилась с учетом исходного возраста участников, по остальным характеристикам группы были вполне сопоставимыми. Поскольку у большинства больных проксимальный ТГВ сочетался с ТЭЛА (в 85% случаев ТЭЛА протекала бессимптомно), логично предположить, что таких больных скорее всего будут лечить амбулаторно [4]. Результаты данного исследования лишь повышают доказательность двух других испытаний тинзапарина, которые были включены в мета-анализ, проведенный L.R. Dolovitch et al. Чтобы выяснить, будут ли снижаться в подгруппах частота рецидивирования ТЭ, общая смертность или оба показателя, необходимо провести новый мета-анализ с включением в него данных, полученных R.D. Hull et al.
Систематический обзор L.R. Dolovitch et al. показал, что 5 разных препаратов НМГ предотвращают рецидивирование ТЭ по крайней мере столь же эффективно, как и НФГ. В 5 упомянутых подгруппах положительное влияние применения НМГ на общую смертность не было очевидным, этот эффект достиг уровня статистической значимости только после обобщения данных. Прямые сравнения разных препаратов НМГ не проводились, это не позволяет судить об их относительной эффективности или безопасности. Неясно также, каким образом терапия НМГ приводила к снижению смертности, не уменьшая при этом частоту рецидивирования ТЭ.
И R.D. Hull et al., и L.R. Dolovitch et al. пришли к выводу, что схема введения НМГ (1 или 2 раза в сутки) не влияет на частоту рецидивирования ТЭ и общую смертность. Безусловно, вероятность соблюдения больными предписаний врача в амбулаторных условиях будет выше, если вводить препарат однократно.
Результаты систематического обзора L.R. Dolovitch et al. заставляют с большой осторожностью отнестись к внедрению в клиническую практику амбулаторного лечения ТЭ. Риск возникновения тяжелого кровотечения в амбулаторных условиях был выше, хотя это различие и не достигло уровня статистической значимости. В каждом из 3 исследований, посвященных оценке эффективности амбулаторного лечения ТЭ, менее 50% участников с самого начала получали лечение на дому. Имеющейся информации недостаточно для того, чтобы сравнить риск возникновения тяжелого кровотечения у этой категории больных и у тех, кто вначале лечился в стационаре. Кроме того, при внедрении подобной тактики в обычную клиническую практику частота развития геморрагических осложнений может оказаться выше той, о которой сообщают авторы обзора. При амбулаторном лечении ТЭ необходимы строгий отбор больных и тщательное наблюдение за ними — точно такие же, как при проведении клинических испытаний.
Brian P. Schmitt
Northwestern University Medical School
Chicago, Illinois, USA
Литература
1. O'Brien В., Levine M., Willan A., et al. Arch Intern Med 1999;159:2298—304.
2. Rodger M., Bredeson C., Wells P.S., et al. CMAJ 1998;l39:931—8.
3. Hull R.D., Raskob G.E., Rosenbloom D., et al. Arch Intern Med 1992;152:1589—95.
4. The Columbus Investigators. N Engl J Med 1997;337:657—62.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"