Обзор: прием низких и высоких доз аспирина после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения одинаково эффективно снижает риск последующего развития инсульта

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Aspirin reduces the risk for stroke in patients with previous TIA or stroke but does not have a dose-response effect". ACP J Club 2000;132:9. Abstract of: Johnson E.S., Lanes S.F., Wentworth C.E. 3rd, et al. A metaregression analysis of the dose-response effect of aspirin on stroke. Arch Intern Med 1999;159:1248—53, and from the accompanying Commentary by R. Hart.

Цель

Выяснить, влияет ли доза аспирина, принимаемого после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, на степень снижения риска последующего развития инсульта.

Источники информации

База данных MEDLINE (по апрель 1996 г.) и библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания, в которых сравнивалась эффективность применения разных доз аспирина при вторичной профилактике инсульта.

Выбор данных

Два исследователя независимо друг от друга отбирали данные о характеристиках участников, критериях включения и исключения, схемах лечения, продолжительности наблюдения, частоте развития любых инсультов (ишемических и геморрагических). Третий исследователь отбирал данные о клинических исходах, критериях включения и исключения и состоянии больных на момент начала исследования.

Основные результаты

Критериям включения отвечали 11 рандомизированных контролируемых испытаний (9629 больных; средний возраст 63 года; 63% мужчины; средняя продолжительность наблюдения 32 мес; 5228 больных получали аспирин, 4401 — плацебо; 1391 случай развития инсульта). Дозы аспирина варьировали от 50 до 1500 мг/сут. При анализе обобщенных данных оказалось, что прием аспирина сопровождался снижением относительного риска развития инсульта на 15% (при 95% доверительном интервале от 6 до 23%). После внесения поправок на характеристики исследования и продолжительность наблюдения были получены аналогичные результаты. Регрессионный анализ данных показал, что между дозой аспирина и риском развития инсульта не существует ни линейной (р>0,2), ни квадратичной (р>0,2) зависимости.

Вывод

Прием разных доз аспирина (от 50 до 1500 мг/сут) после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения одинаково эффективно снижает риск последующего развития инсульта.

Источники финансирования: Boehringer Ingelheim.

Адрес для корреспонденции: Mr. E.S. Johnson, Epidemiology Resources Inc., 1 Newton Executive Park, Newton Lower Falls, MA 02162, USA. FAX 617-244-9669.

Комментарий

Об оптимальной дозе аспирина, которую следует назначать для профилактики инсульта, спорят давно. Некоторые невропатологи считают, что она должна быть выше, чем при профилактике инфаркта миокарда. Этот далеко не новый вопрос снова привлек внимание специалистов после появления результатов исследовании European Stroke Prevention Study II, в ходе которого было показано, что применение высоких доза дипиридамола усиливает защитное действие низких доз аспирина (25 мг 2 раза в сутки) [1]. Недавно Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрила применение такого сочетания этих препаратов для вторичной профилактики инсульта; скоро на фармацевтическом рынке появится новый комбинированный препарат фирмы "Boehringer Ingelheim", которая и финансировала исследование E.S. Johnson et al. Однако вывод о преимуществе сочетанного применения высоких доз дипиридамола и низких доз аспирина перед монотерапией аспирином в значительной мере зависит от того, действительно ли профилактический эффект аспирина не зависит от применяемой дозы.

E.S. Johnson et al. представили результаты сложного биостатистического анализа, основанного на непрямом сравнении результатов 11 рандомизированных клинических испытаний, включая исследование European Stroke Prevention Study II, и пришли к выводу, что применение аспирина в достаточно широком диапазоне доз (от 50 до 1500 мг/сут) сопровождается одинаковым снижением риска развития инсульта. Еще более убедительными представляются результаты рандомизированных клинических испытаний, в которых проводилось прямое сравнение эффективности различных доз аспирина (от 50 до 1200 мг/сут), особенно последнего из них — испытания ACE (Aspirin and Carotid Endarterectomy trial), в котором сравнивалась эффективность применения аспирина в дозах 81, 325, 650 и 1300 мг/сут [2]. Высказывались определенные сомнения в обобщаемости этих данных [3, 4], однако убедительных доказательств повышения защитного эффекта аспирина при увеличении его дозы так и не было представлено. В 1998 г. Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарствен ных препаратов одобрила применение монотерапии аспирином (в дозах от 50 до 325 мг/сут) для вторичной профилактики инсульта.

Все больше специалистов согласны с тем, что больным, перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, не стоит назначать аспирин в дозах выше 325 мг/сут. Действительно ли монотерапия аспирином является лучшим на данный момент средством профилактики инсульта? Обзоры, проведенные P.B. Gorelick et al. [5] и J.L. Wilterdink и J.D. Easton [6], показали, что клопидогрел (который близок по строению к тиклопидину, но обладает меньшей токсичностью) и дипиридамол в высоких дозах не менее эффективны. Пока основным средством для вторичной профилактики инсульта остается аспирин, но очень скоро будут завершены соответствующие клинические испытания, и аспирин начнут применять в сочетании с такими препаратами, как клопидогрел и дипиридамол.

Robert Hart

University of Texas Health Sciences Center

San Antonio, Texas, USA

Литература

1. Diener Н.С., Cunha L., Forbes С., et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143:1—13.

2. Taylor D.W., Barnett H.J., Haynes R.B., et al. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. ASA and Carotid Endarterectomy (ACE) Trial Collaborators. Lancet 1999;353:2179—84.

3. van Gijn J. Low doses of aspirin in stroke prevention. Lancet 1999; 353:2172—3.

4. Hart R.G., Harrison M.J. Aspirin wars: the optimal dose of aspirin to prevent stroke. Stroke 1996;27:585—7.

5. Gorelick P.B., Born G.V., D'Agostino R.B., et al. Therapeutic benefit. Aspirin revisited in light of the introduction of clopidogrel. Stroke 1999;30:1716—21.

6. Wilterdink J.L., Easton J.D. Dipyridamole plus aspirin in cerebrovascular disease. Arch Neurol 1999;56:1087—92.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"