Применение неингаляционных глюкокортикоидных препаратов при обострении хронических обструктивных заболеваний легких снижает частоту неэффективности лечения

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Glucocorticoids reduced short-term treatment failure in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease". ACP J Club 2000;132:14. Abstract of: Niewoehner D.E., Erbland M.L., Deupree R.H., et al., for the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999;340:1941—7, and from the accompanying Commentary by P.G. Gibson.

Оценить эффективность системной глюкокортикоидной терапии (ГКТ) при обострении хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ).

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных и врачей) плацебо-контролируемое испытание с анализом клинических исходов через 1, 3 и 6 мес.

25 медицинских центров Управления США по делам ветеранов.

271 больной (средний возраст 68 лет, 99% мужчины, 83% белые), госпитализированы по поводу обострения ХОЗЛ. Критерии включения: возраст і50 лет, стаж курения і30 пачко-лет, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) Ј1,5 л или невозможность проведения спирометрии в связи с выраженной одышкой. Критерии исключения: наличие бронхиальной астмы; недавнее применение исследуемых препаратов; ожидаемая продолжительность жизни <1 года.

В течение 1 нед все больные получали антибиотики широкого спектра действия, в течение 6 мес — ингаляции b-агонистов, ипратропиума бромида и триамцинолона ацетонида. В ходе исследования допускалось применение других препаратов. Кроме того, больным назначали курс ГКТ продолжительностью 8 или 2 нед (в каждой группе n=80), либо плацебо (n=111). В группе 8-недельной ГКТ в течение первых 72 ч больным в/в вводили метилпреднизолон (по 125 мг каждые 4 ч), затем они начинали принимать преднизон (по 60 мг/сут); дозу препарата постепенно снижали и отменяли его на 57-й день. В группе 2-недельной ГКТ схема лечения была такой же, но прием преднизона прекращали на 15-й день.

Первые проявления, свидетельствующие о неэффективности лечения (смерть, необходимость в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких, повторной госпитализации по поводу ХОЗЛ или дополнительной лекарственной терапии).

Поскольку 8-недельный курс ГКТ не имел преимуществ перед 2-недельным, данные об эффективности лечения в этих группах были обобщены. При регрессионном анализе кривых выживаемости через 1 и 3 мес частота случаев неэффективности лечения в группах ГКТ была ниже, чем в группе плацебо (р=0,04 для обоих сравнений с помощью лог-рангового теста; см. таблицу); через 6 мес это различие исчезало (51 и 54% соотв.; р=0,6). По сравнению с группой плацебо в группах ГКТ средняя продолжительность пребывания в стационаре была ниже (8,5 и 9,7 сут соотв.; р=0,03), а значения ОФВ₁ на 1, 2 и 3-и сутки — выше (р<0,05). Уровень смертности в группах был практически одинаковым (8,1 и 9,9% соотв.; р=0,6). Частота возникновения эпизодов гипергликемии, требующей лекарственной коррекции, в группах ГКТ была выше, чем в группе плацебо (15 и 4% соотв.; р=0,002).

Применение неингаляционных глюкокортикоидных препаратов при обострении хронических обструктивных заболеваний легких снижает частоту неэффективности лечения.

Источник финансирования: Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program.

Адрес для корреспонденции: Dr. D.E. Niewoehner, Pulmonary Section (111N), Veterans Affairs Medical Center, 1 Veterans Drive, Minneapolis, MN 55417, USA. FAX 612-727-5634.

Сравнительная эффективность лечения обострений хронических обструктивных заболеваний легких в группах глюкокортикоидной терапии и плацебо

Продолжительность наблюдения, мес	Частота случаев неэффективности лечения, %		СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Продолжительность наблюдения, мес	группы ГКТ	группа плацебо	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
1	23	33	31 (от -2 до 53)	10 (от 5 до Ґ)
3	37	48	23 (от -3 до 42)	9 (от 4 до Ґ)

Примечание. ГКТ — глюкокортикоидная терапия. Список других сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

При лечении обострений ХОЗЛ врачи часто используют неингаляционные кортикостероидные препараты, однако убедительных доказательств их эффективности до последнего времени не было, и составители клинических рекомендаций относились к такой ГКТ весьма сдержанно [1]. Ситуация начала меняться после опубликования результатов исследований L. Davies et al. [2] и D.E. Niewoehner et al.; было показано, что применение ГКТ снижало продолжительность пребывания в стационаре в среднем на 2 сут. D.E. Niewoehner et al. обнаружили также, что при использовании этих препаратов лечение обострений ХОЗЛ реже бывает неэффективным, хотя в данном исследовании использовались более высокие дозы преднизона, чем в предыдущем (60 и 30 мг/сут соответственно). Эффективность 8- и 2-недельных курсов ГКТ оказалась приблизительно одинаковой.

В обоих исследованиях было отмечено уменьшение степени обструкции дыхательных путей, что можно объяснить прямым влиянием применявшихся препаратов на выраженность отека слизистой оболочки, секрецию слизи и клеточный компонент воспаления. Следовательно, при обострениях ХОЗЛ может развиваться воспаление, поддающееся терапии кортикостероидами.

Различные аспекты применения ГКТ при обострениях ХОЗЛ еще предстоит уточнить, в частности надо определить оптимальные пути введения препаратов, оптимальную продолжительность курса ГКТ и лучший способ их отмены. Похожие вопросы возникают при использовании кортикостероидов для лечения бронхиальной астмы (обычно при этом заболевании назначают преднизон внутрь в постоянной дозе 30—50 мг/сут с последующей отменой препарата через 14 дней).

Применение любого лечебного метода сопряжено с определенным риском. В данном испытании ГКТ сопровождалась более частым возникновением эпизодов гипергликемии; в других исследованиях сообщалось о повышении частоты развития вторичных инфекций, катаракты, переломов позвонков и миопатий [3]. Необходимо более точно оценить безопасность применения преднизона при обострениях ХОЗЛ; данные о показаниях к прекращению курса ГКТ могут оказаться не менее важными для практикующих врачей, чем данные о показаниях к ее началу.

1. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. Thorax 1997;52(Suppl 5):S1—28.