Экстренное выполнение реваскуляризационных вмешательств при инфаркте миокарда, осложнившемся кардиогенным шоком, снижает уровень 6-месячной смертности

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Immediate revascularization for cardiogenic shock after MI reduced 6-month mortality". ACP J Club 2000;132:42. Abstract of: Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: 625—34, and from the accompanying Commentary by S. Borzak.

Сравнить эффективность экстренных реваскуляризационных вмешательств (РВ) и более консервативной терапии при инфаркте миокарда (ИМ), осложнившемся кардиогенным шоком.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших клинические исходы, за исключением смертности) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 мес.

30 медицинских центров в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Новой Зеландии.

Из 1492 обследованных больных в испытание включили 302 больных (средний возраст 66 лет, 68% мужчины, 76% представители белой расы), у которых при ЭКГ выявлялись повышение сегмента ST, признаки ИМ с зубцом Q, остро развившейся блокады левой ножки пучка Гиса или реципрокное снижение сегмента ST, характерное для ИМ задней стенки левого желудочка; в течение 36 ч после ИМ появились признаки кардиогенного шока; артериальная гипотония сопровождалась нарушением перфузии органов; сердечный индекс не превышал 2,2 л/мин/м², а давление заклинивания легочных капилляров было не менее 15 мм рт. ст. Критерии исключения: тяжелое системное заболевание; тяжелое поражение клапанов сердца; дилатационная кардиомиопатия; противопоказания к проведению реваскуляризации миокарда. До конца испытания наблюдались 100% больных.

152 больным было назначено экстренное (как можно скорее и не позднее первых 6 ч после рандомизации) выполнение РВ (коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование); 150 больным — первоначальная консервативная терапия, направленная на стабилизацию их состояния (баллонная контрпульсация и тромболитическая терапия) с последующим выполнением РВ (но не ранее чем через 54 ч после рандомизации).

Основной — смертность в течение 30 сут, дополнительный — смертность в течение 6 мес после ИМ.

Кардиогенный шок развивался в среднем через 5,6 ч после ИМ. В группе экстренных РВ отмечена тенденция к снижению смертности в течение 30 сут после ИМ (р=0,1); через 6 мес различие в уровне смертности между группами достигло уровня статистической значимости (р=0,03; см. таблицу). Частота развития побочных реакций и осложнений в обеих группах была одинаковой. Анализ в подгруппах, проводимый с учетом 10 факторов, показал, что только в возрасте 75 лет и старше положительный эффект экстренных РВ был менее выраженным как в первые 30 сут после ИМ (р=0,01), так и через 6 мес (р=0,003).

При инфаркте миокарда, осложнившемся кардиогенным шоком на фоне дисфункции левого желудочка, экстренное выполнение реваскуляризационных вмешательств снижает уровень 6-месячной смертности в большей степени, чем более консервативная терапия.

Источники финансирования: National Heart, Lung and Blood Institute and American Heart Association.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.S. Hochman, St. Luke's—Roosevelt Hospital Center, 1111 Amsterdam Avenue, New York, NY 10025, USA. FAX 212-523-2856.

Сравнительная эффективность экстренных реваскуляризационных вмешательств и первоначальной стабилизирующей терапии при остром инфаркте миокарда, осложнившемся кардиогенным шоком на фоне дисфункции левого желудочка

Показатель	Группа РВ, %	Группа ПСТ, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Общая смертность за 30 сут	47	56	17 (от -4 до 33)	Статистически незначимо
Общая смертность за 6 мес	50	63	20 (от 3 до 35)	8 (от 5 до 66)

Примечание. РВ — реваскуляризационные вмешательства, ПСТ — первоначальная стабилизирующая терапия. Список других сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

До последнего времени продолжались дебаты относительно показаний к раннему выполнению РВ при остром ИМ, осложнившемся кардиогенным шоком; это в первую очередь было связано с отсутствием соответствующих данных, полученных в ходе рандомизированных контролируемых испытаний. Во многих исследованиях выживаемость была выше после ранних РВ, однако во всех этих исследованиях не исключена была вероятность наличия систематической ошибки, связанной с отбором больных (в группы ранних РВ обычно включают больных в менее тяжелом состоянии). Испытание J.S. Hochman et al. было спланировано так, чтобы свести вероятность этой систематической ошибки к минимуму; вряд ли мы станем свидетелями аналогичных исследований сравнимого масштаба, поскольку авторы убедительно доказали превосходство раннего выполнения РВ, а отбор больных для подобных испытаний долог и труден.

Хотя различие в уровне 30-дневной смертности (основной критерий оценки) было статистически незначимым, снижение абсолютного риска смерти на 9% (в группе экстренных РВ умерли 47% больных, а в группе более консервативной терапии — 56%; р=0,1) свидетельствует о клинически значимой пользе более широкого проведения экстренных РВ. Не так уж много способов лечения могут реально спасти 1 из 11 пролеченных больных. Отсутствие статистической значимости различий в уровне 30-дневной смертности может быть связано с особенностями структуры исследования (оно было спланировано таким образом, чтобы выявить 20% снижение абсолютного риска). Через 30 дней после ИМ кривые смертности постоянно удалялись друг от друга, и смертность за 6 мес (дополнительный критерий оценки) стала достоверно ниже в группе экстренных РВ.

Положительный эффект раннего выполнения РВ очевиден только у больных моложе 75 лет, что может объясняться неспособностью старческого организма противостоять стрессовому воздействию кардиогенного шока, независимо от сроков и вида лечебного вмешательства. Однако число больных пожилого и старческого возраста, включенных в данное испытание, слишком мало, чтобы можно было сделать однозначный вывод о необходимости применения у них особой тактики лечения. Кроме того, за годы, прошедшие с начала этого испытания, различные методы РВ были существенно усовершенствованы, что не могло не отразиться на их эффективности.

Результаты данного испытания указывают на то, что при первых признаках развития кардиогенного шока РВ следует выполнять всем больным без явных противопоказаний. Можно развить мысль авторов и предположить, что больных с ИМ и высоким риском развития кардиогенного шока необходимо сразу доставлять в медицинский центр, имеющий технические возможности и квалифицированный персонал для выполнения РВ.