Повышение качества мета-анализов рандомизированных контролируемых испытаний: требования quorom*
Благодаря использованию точных, заранее определенных методов поиска, критической оценки, обобщения и статистической обработки данных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), мета-анализ позволяет существенно ограничить вероятность систематической ошибки [1].
Мета-анализ помогает принимать клинические решения, а также служит источником научно доказанных фактов при разработке клинических рекомендаций, проведении экономических анализов и планировании будущих исследований. Подготовка и распространение мета-анализов относятся к основным направлениям деятельности Кокрановского сотрудничества [2, 3].
Однако лишь в 1/3 опубликованных мета-анализов содержится достаточно полное описание таких важных характеристик, как структура исследования, способ устранения систематических ошибок, применявшиеся методы статистического анализа и анализа чувствительности, оценка клинической значимости полученных данных [4, 5]. Все чаще возникает проблема несовпадения результатов мета-анализов, посвященных одной и той же проблеме, а также расхождения между данными мета-анализов и оригинальных РКИ [6, 7].
Для правильной интерпретации результатов мета-анализов и их последующего использования читатель должен получить представление о методах, использовавшихся при проведении как самого мета-анализа, так и включенных в него РКИ. Описание методов не всегда отсутствует по вине авторов; нередко этот раздел исключается из текста в силу иных обстоятельств (ограниченный объем публикации, мнение рецензента или редактора).
Существует несколько практических руководств по проведению мета-анализов [1], однако универсальные строгие стандарты еще не разработаны. Вопросам повышения качества представляемых мета-анализов (называемых также систематическими обзорами) была посвящена конференция QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analyses), проведенная 2—3 октября 1996 г.
В комиссию по выработке регламента конференции были включены 30 клинических эпидемиологов, врачей, исследователей, специалистов в области биомедицинской статистики, а также редакторы медицинских журналов из Великобритании и Северной Америки. Первый этап деятельности этой комиссии заключался в поиске публикаций, посвященных проведению и структуре мета-анализов, в базах данных MEDLINE и Cochrane Library [8]. После просмотра найденных материалов был определен круг вопросов, подлежащих обсуждению на конференции: поиск научно обоснованных данных; принятие решения о включении тех или иных данных в мета-анализ; описание характеристик оригинальных РКИ; методы количественного обобщения данных; воспроизводимость и достоверность (внутренняя обоснованность) результатов мета-анализа; их обобщаемость (внешняя обоснованность).
По итогам работы конференции были разработаны единые методические требования для авторов, которые должны заполнять два документа: формуляр соответствия представляемого мета-анализа методологическим стандартам (см. таблицу) и отчет о результатах поиска и отбора РКИ в ходе проведения мета-анализа (см. рисунок). Формуляр состоит из нескольких основных разделов (название, реферат, введение, методы, результаты и обсуждение) и подразделов, отражающих последовательные этапы проведения мета-анализа и изложения полученных результатов. Это позволяет наиболее полно ознакомить читателя с информацией, касающейся поиска данных, критериев их отбора и оценки достоверности, принципов выбора данных, характеристик оригинальных исследований, количественного обобщения данных. Отчет о результатах поиска и отбора РКИ дает представление о количестве найденных, включенных в мета-анализ и исключенных из него (с указанием причин исключения) РКИ.
* Публикуется по: D. Moher, D.J. Cook, S. Eastwood, I. Olkin, D. Rennie, D.F. Stroup, for the QUOROM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Lancet 1999;354:1896—900.
Рисунок . Отчет о результатах поиска и отбора рандомизированных клинических испытаний в ходе проведения мета-анализа.
Два члена комиссии проверяли обоснованность использования этих документов при подготовке нескольких мета-анализов к публикации, при этом в текст документов пришлось внести некоторые важные поправки. Однако в целом было показано, что их применение позволяет существенно повысить качество представляемых мета-анализов.
В итоговом заявлении конференции QUOROM подчеркивается, что любой мета-анализ должен содержать структурированный реферат. Кроме того, необходимо оценивать методологическое качество включаемых в мета-анализ оригинальных РКИ (если в них недостаточно полно сообщается о соблюдении некоторых требований, например условий маскировки рандомизации, это может приводить к существенному завышению оценки эффекта изучавшегося вмешательства) [9, 10]. Следует оценивать и вероятность наличия систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией материалов исследований со статистически значимыми или положительными результатами; это тоже может повлиять на оценку эффективности вмешательства [11, 12].
При сравнении эффективности одних и тех же вмешательств, описанных в журнальных статьях и диссертациях, оказалось, что в первом случае оценка выше примерно на 1/3 [13]. Сравнение результатов мета-анализов выявило аналогичную картину: оценка эффективности вмешательства при включении в мета-анализ только опубликованных данных по сравнению со "смешанными" была выше на 12% [14]. В связи с этим признано необходимым указывать, были ли опубликованы материалы РКИ, включенных в мета-анализ. Убедительных данных о том, что язык, на котором были опубликованы материалы РКИ, отражает качество РКИ, в настоящее время нет; при подготовке мета-анализа введение любых ограничений, связанных с языком публикаций, может привести к возникновению систематической ошибки.
Разработанные методологические стандарты постоянно обновляются. Члены рабочей группы QUOROM следят за появлением новых публикаций, посвященных методологии проведения мета-анализов, поддерживают контакты с редакторами медицинских журналов, ведут активную работу по распространению этих стандартов.
Литература
1. Cook D.J., Sackett D.L., Spitzer W. Methodologic guidelines for systematic reviews of randomized controlled trials in health care from the Potsdam consultation on meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995;48:167—71.
2. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995;274:1935—8.
3. Huston P. The Cochrane Collaboration helping unravel tangled web woven by international research. Can Med Assoc J 1996;154:1389—92.
4. Sacks H.S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V.A., Chalmers T.C. Meta-analyses of randomized controlled trials. N Engl J Med 1987;316:450—5.
5. Sacks H.S., Reitman D., Pagano D., Kupelnick B. Meta-analysis: an update. Mt Sinai J Med 1996;63:216—24.
6. Jadad A.R., Cook D.J., Browman G. A guide to interpreting discordant systematic reviews. Can Med Assoc J 1997;156:1411—6.
7. LeLorier J., Gregroire G., Benhaddad A., Lapierre J., Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997;337:536—42.
8. The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Oxford: Cochrane Collaboration. Update Software, 1996, issue 3.
9. Schulz K.F., Chalmers I., Hayes R.J., Altman D.G. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408—12.
10. Moher D., Pham B., Jones A., et al. Does the quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet 1998;352:609—13.
11. Sterling T.D., Rosenbaum W.L., Weinkam J.J. Publication decisions revisited: the effect of the outcome of statistical tests on the decision to publish and vice versa. Am Statist 1995;49:108—12.
12. Dickersin K., Min Y.I. NIH clinical trials and publication bias. Online J Curr Clin Trials 1993: April 28: doc no 50.
13. Smith M.L. Publication bias and meta-analysis. Eval Educ 1980;4:22—4.
14. McAuley L., Moher D., Tugwell P. The influence of grey literature on „meta-analysis. MSc Thesis: University of Ottawa, 1999.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"