Л.П. Гаврюшова, И.Н. Захарова, Н.А. Коровина
Рациональный выбор терапии при первичном недержании мочи у детей

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, кафедра педиатрии, Москва

Недержание мочи (НМ), или энурез, — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем либо ночью у детей в возрасте 3—4 лет и старше. Высокая распространенность НМ у детей и обусловленные им психологические (становление личности ребенка) и медицинские проблемы делают весьма актуальным выявление причин данного заболевания и назначение своевременного и адекватного лечения. По мнению большинства патофизиологов и клиницистов, НМ — следствие различных заболеваний головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением их органических нарушений занимаются, как правило, соответствующие специалисты, и в данном сообщении эти варианты патологии не рассматриваются.

Однако часто диагностика заболевания, послужившего причиной НМ, представляет для педиатра значительные трудности, а в ряде случаев оно остается неустановленным. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетически обусловленные нарушения, резидуальная патология центральной нервной системы (ЦНС) — неврозоподобные состояния. В отсутствие явных органических заболеваний нервной или мочевой системы НМ иногда условно называют первичным (в этом значении термин использован в названии статьи).

Выбор лечения больных с НМ в большей степени определяется основной его причиной (т.е. видом НМ); к основным причинам относятся невроз, генетически обусловленные нарушения, неврозоподобные состояния, болезни мочеполовой системы, заболевания головного и спинного мозга, а также сочетание отдельных видов патологии.

При любом виде НМ показаны общие мероприятия:

1) создание спокойной обстановки вокруг ребенка;

2) соблюдение диеты по Красногорскому: ужин за 3 ч до сна с ограничением продуктов, дающих мочегонный эффект (молочные продукты, яблоки, огурцы, крепкий чай, кофе); за 20—30 мин до сна ребенку дают хлеб с солью или кусочком соленой рыбы;

3) обеспечение в течение последнего часа перед сном трехкратное мочеиспускание;

4) обеспечение сна в теплой, жесткой постели, желательно на спине;

5) занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц спины, живота, промежности.

Невротическое недержание мочи

У детей обычно наблюдаются астенический невроз и неврозы навязчивых состояний — навязчивые мысли, страхи, движения. Симптомы невроза и НМ появляются после психического воздействия, при этом у ребенка условный рефлекс мочеиспускания, как правило, уже был сформирован, и наблюдался "сухой" период.

Невротическое НМ характеризуется следующими особенностями:

1) появляется после так называемого сухого периода;

2) возникает нечасто, непостоянно, нерегулярно;

3) эпизоды НМ возможны ночью, реже днем;

4) эпизоды НМ учащаются после волнения, в спокойной обстановке исчезают;

5) дети огорчаются, переживают наличие заболевания;

6) сон чаще поверхностный (много сновидений, часто тревожных).

Выявив указанные проявления НМ и исключив другую патологию, педиатр может дать рекомендации (создание спокойной обстановки в доме; отказ от упреков, тем более от наказаний ребенка; не будить для того, чтобы помочиться), а также воспользоваться приемами психотерапии (беседы врача и родителей с ребенком должны успокаивать его и вселять уверенность, что заболевание обязательно будет излечено). Улучшению сна могут способствовать теплая ванна перед сном, теплая постель; перед сном целесообразно назначение растительного препарата "Санасон", состоящего из шишек хмеля и валерианы (1—2 таблетки); показаны также седативные, мягкодействующие препараты "Персен", "Пассит", "Новопассит" и др., а также травы пассифлоры и пустырника, корневище с корнями валерианы; эффективна седативная рефлексотерапия; показаны занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц спины, живота и промежности.

Проведение перечисленных мероприятий, как правило, способствует эффективности назначаемой терапии. В отсутствие эффекта необходима консультация психиатра, психоневролога или психотерапевта. Сильнодействующие седативные препараты должен назначать только специалист после глубокой оценки общего состояния, психики и неврологического статуса ребенка.

Генетически обусловленное недержание мочи

В развитии данного вида НМ имеет значение наследственный фактор. Так, если и отец, и мать в детстве страдали генетически обусловленным НМ, то риск развития этого заболевания у ребенка близок к 77%, если страдал один из родителей, то данный показатель составляет 43% [1, 2]. В отсутствие отягощенной наследственности по этому заболеванию риск развития его составляет всего 15% [3].

Дети, страдающие генетически обусловленным НМ, по сравнению со здоровыми детьми выделяют ночью большее количество концентрированной мочи [4]. Относительная никтурия у таких детей обусловлена селективным нарушением ночной секреции антидиуретического гормона (АДГ), или вазопрессина [5]. Относительная никтурия может быть связана с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному АДГ, что характерно в основном для подростков и молодых людей, страдающих ночным НМ [6, 7]. Свидетельством тому могут быть следующие признаки [8]:

1) сохранение относительной никтурии у больных с НМ, сохраняющимся во взрослом состоянии;

2) уменьшение числа эпизодов НМ у большинства детей и взрослых после прекращения относительной никтурии с помощью синтетического аналога АДГ.

В Дании при обследовании 11 семей, в которых на протяжении двух поколений отмечались случаи ночного НМ, были выявлены никтурия и снижение экскреции АДГ [9]. При данном заболевании у членов этих семей выявлены изменения в длинном плече 13-й хромосомы (локусы 13q13 и 13q14.2, названные маркерами Enuri).

В последние годы установлено, что при этом виде НМ нарушена секреция гипофизом АДГ. В нормальных, физиологических, условиях в ночное время секреция АДГ и его активность увеличиваются, что вызывает усиление реабсорбции воды почками и уменьшение наполнения мочевого пузыря. В случае снижения содержания АДГ и его активности в ночное время количество мочи в мочевом пузыре увеличивается, способствуя развитию НМ. У детей младшего возраста в генезе данного заболевания имеют значение и другие факторы, однако с возрастом значительно возрастает роль нарушения среднесуточной экскреции воды почками [7].

При диагностике НМ, обусловленного ночным дефицитом АДГ, имеют значение следующие признаки:

1) наличие НМ у ближайших родственников в детстве;

2) относительная никтурия;

3) отсутствие заболеваний почек и органов мочеполовой системы;

4) отсутствие психоневрологических заболеваний.

В 1997 г. показано, что при данном виде НМ повышена продукция простагландина Е, снижающего ответную реакцию эпителия почек на АДГ [10].

Таким образом, согласно современным представлениям, в развитии генетически обусловленного НМ имеют значение не только снижение секреции или активности АДГ, но и ослабление ответа на его воздействие тканей-мишеней.

Прогресс при лечении генетически обусловленного НМ стал возможен в последние годы с использованием синтетического аналога АДГ. Ранее применялся препарат, получаемый из задней доли гипофиза рогатого скота, — адиурекрин. Он выпускался в порошке, который необходимо было вдыхать. Позже появился лиофилизированный порошок в виде капель в нос — адиуретин СД (десмопрессин) — синтетический аналог АДГ (1-дезамино-8-D-арги нинвазопрессин), который был создан для лечения несахарного диабета. Адиуретин СД оказывает выраженное антидиуретическое действие, в то время как его влияние на гладкую мускулатуру внутренних органов по сравнению с природным АДГ значительно снижено. Препарат наносят (закапывают) на носовую перегородку 1 раз в сутки перед сном. Дозу равномерно делят для закапывания в оба носовых хода. Начальная доза при площади поверхности тела менее 1 м² составляет 2 капли (7 мкг), при площади более 1 м² — 3 капли (10,5 мкг).

В минимальной дозе препарат применяют 5—6 дней. Затем в отсутствие эффекта дозу повышают по 1 капле в неделю и устанавливают индивидуально в зависимости от эффекта. Максимальная доза при площади поверхности тела менее 1 м² составляет 6—8 капель, при большей площади — 12—15 капель. Курс лечения примерно 4—6 нед. При возобновлении энуреза лечение можно продолжить до 3 мес. Терапия адиуретином СД оправдана, если НМ наблюдается не чаще чем 2—3 ночи в неделю.

Адиуретин СД не следует назначать при сниженной функции почек, наличии обструктивной уро-, нефропатии, в активной фазе пиелонефрита, цистита; при повышенном артериальном давлении, заболеваниях печени.

Результаты исследования, проведенного в России [11], свидетельствуют, что эффективность адиуретина СД у больных НМ составляет 80%, а по данным ряда авторов [12, 13], достигает 85,7%. Имеются сообщения о том, что полное исчезновение непроизвольных мочеиспусканий на фоне применения адиуретина СД наблюдалось в 52% случаев, уменьшение их числа более чем в 2 раза — в 32%, уменьшение числа ночных мочеиспусканий меньше чем в 2 раза — в 6% случаев. В целом препарат оказался эффективным у 90% больных [14].

Побочные эффекты адиуретина СД (головная боль, боль в животе, диспепсические явления, потливость, затруднение при мочеиспускании) наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата.

На основании опыта лечения адиуретином СД 221 больного [14], показано, что в случае эффективности препарата полное излечение через 3 мес наблюдалось у 26,6% больных; через 6 мес — у 18,5%; от 6 мес до 1 года — у 27,1%. Более года адиуретином СД лечились 30% больных. При использовании препарата в рекомендуемой дозе ни у одного больного не было выявлено побочных и нежелательных эффектов.

В наших наблюдениях адиуретин СД оказался эффективным у 82% детей с НМ. Побочных эффектов выявлено не было, за исключением нерезко выраженного раздражения слизистой оболочки носа у нескольких больных. Показано, что продолжительное лечение адиуретином СД не влияло на гормональную систему организма.

При значительной передозировке адиуретина СД возможна задержка воды в организме. В случае развития водной интоксикации требуются отмена препарата и назначение лазикса. При возникновении у больного острого ринита лечение адиуретином СД следует прервать до излечения ринита.

Генетически обусловленное НМ в сочетании с аномалией мочевой системы без выраженной обструкции (удвоение собирательной системы почек, мегакаликоз и др.) и активного пиелонефрита или цистита также может служить показанием к применению адиуретина СД под тщательным контролем диуреза, артериального давления, общего состояния ребенка. В настоящее время разработана лекарственная форма десмопрессина для приема внутрь.

Недержание мочи при неврозоподобных состояниях

Термином "неврозоподобные состояния" в неврологии и психиатрии обозначают патологические состояния, развившиеся на фоне микроорганических изменений в ЦНС (последствия перинатальных кровоизлияний, гипоксии мозга; внутриутробных инфекций, травм ЦНС, нейроинфекций) в виде мелких псевдокист, разрастания глии [1, 15, 16]. Такие состояния очень часто встречаются у детей и лежат в основе вегетативной дистонии, некоторых нарушений сердечного ритма, НМ.

При неврозоподобном состоянии, развившемся в результате перинатальной патологии ЦНС, возможна задержка формирования условного рефлекса мочеиспускания; в этом случае НМ наблюдается с рождения (без "сухого" интервала). По мере улучшения функции ЦНС созревает механизм центрально го торможения позыва на мочеиспускание и рефлекс вырабатывается с запозданием, постепенно. Соответствующая терапия ускоряет его формирование.

Нередко при неврозоподобных состояниях у детей бывает очень глубокий сон, что может быть следствием повреждения ЦНС, симптомом церебрастении [15]. У некоторых детей глубокий сон является генетически обусловленной особенностью.

Таким образом, при неврозоподобных состояниях НМ может наблюдаться с рождения, без соответствующего "сухого" периода или после повреждения головного мозга (травма, инфекция).

НМ при неврозоподобных состояниях характеризуется следующими особенностями:

1) чаще имеет "регулярный" характер, отмечается каждую ночь или почти каждую ночь;

2) возможно несколько эпизодов НМ за ночь;

3) ребенок не просыпается оттого, что он мокрый;

4) НМ учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов и др.;

5) при этом варианте НМ ребенок не огорчается, "не переживает" из-за своего заболевания;

6) часто возникают симптомы церебрастении: утомляемость, головные боли, головокружения;

7) нередко дети посредственно учатся в школе;

8) характерны симптомы, указывающие на наличие гипертензионно-гидроцефального синдрома или его последствий;

9) нередко выявляются изменения на электроэнцефало- и эхоэнцефалограммах;

10) часто у ребенка отмечается глубокий сон (ребенок не видит или не помнит снов, не просыпается от того, что он мокрый);

11) часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Поскольку в основе данного вида НМ лежит неврологическая патология, целесообразнее, чтобы лечение проводил невропатолог. Терапия НМ при неврозоподобных состояниях включает целый ряд психологических и лечебных мероприятий.

1. Разговор врача и родителей с ребенком (психотерапия) должен быть "мобилизующим", требующим от больного активного участия в лечении.

2. Ребенка рекомендуется разбудить, чтобы он сознательно, полностью проснувшись, мочился в туалете. Это способствует выработке условного рефлекса мочеиспускания. Будить необходимо в одно и то же время, предварительно установив, в какое время ребенок мочится (в начале ночи или позже).

3. В ряде зарубежных клиник с 1938 г. используют сигнализатор ("enuresis alarm") — специальное сигнальное устройство со слабой силой электрического тока. К нижнему белью ребенка прикрепляют электроды этого сигнального устройства, которое реагирует звуковым сигналом на мокрое белье. Лечение эффективно только в том случае, если родители ребенка терпеливы и создают ему условия для столь длительного лечения. В отсутствие эффекта от проводимого 4—6 нед лечения дальнейшее продолжение его не имеет смысла [8].

4. Для того чтобы сон был менее глубоким, показаны специальные мероприятия (душ перед сном, жесткая постель) или препараты, обладающие тонизирующим, возбуждающим действием (настойка красавки, экстракт красавки сухой, беллатаминал, белласпон, атропин внутрь в малых дозах). Доза эффективна, если у ребенка появились сновидения, и он стал легче просыпаться для мочеиспускания.

5. Показаны препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга, — ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил), пикамилон, пиридитол (энцефабол) и др. Их применяют в возрастных дозах; курс лечения 2—3 мес, по показаниям курсы лечения повторяют. В случаях глубокого сна последнюю дозу препарата дают перед сном. По данным ряда авторов, пикамилон эффективен при энурезе, так как обладает вегетотропным, метаболическим, сосудистым, антиоксидантным, антигипоксическим действием, способствует восстановлению накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря [17].

6. Целесообразно назначение аминокислот: глутаминовой кислоты, глицина; курс лечения 1—1,5 мес.

7. Трициклические антидепрессанты — имипрамин (мелипрамин), амитриптилин в последние годы применяются несколько реже и только по назначению психоневролога.

8. Показано периодическое назначение препаратов, улучшающих трофику тканей, в том числе мочевого пузыря: витамины В₆, В₁₅, В₁, В₂, А, Е, анаболические препараты — оротат калия или карнитин; назначают в возрастных дозах; курс лечения 1 мес.

9. Всем детям 2—3 раза в год назначают курс лечебной физкультуры, а также курсы массажа позвоночника для укрепления мышц спины, живота, промежности.

10. Может быть использован адиуретин СД. Уменьшая количество мочи в ночное время, препарат способствует выработке условного рефлекса мочеиспускания.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, как правило, является следствием неврозоподобного состояния. В этом случае помимо перечисленной терапии назначают мероприятия в зависимости от вида дисфункции: физиотерапия, дриптан (оксибутинин), лазертерапия и др.

Дифференцированный подход, регулярное комплексное лечение, назначаемое в зависимости от основного заболевания, которое стало причиной НМ, как правило, приводят к его ликвидации. Наиболее целесообразно проводить терапию НМ амбулаторно или в условиях санатория после подбора препаратов и доз в стационаре. Своевременное лечение НМ у детей поможет предупредить негативное воздействие этого заболевания на формирование личности, на психическое состояние ребенка и его адаптацию в обществе.

Литература

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М: Медицина 1975;103—5.

2. Gutierrez-Sanz-Gadea C.,Hidalgo-Pardo O. Importance of family history in enuresis. Actas Urol Esp 1996;5:437—42.

3. Jarvelin M.R. et al. Enuresis in seven year children. Acta Paediatr Scand 1988;77:148—53.

4. Poulton E.M. Relative nocturnal polyuria as a factor of enuresis. Lancet 1952; ii:906—7.

5. Norgaard J.P. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 1991; Suppl:140.

6. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P., Pedersen E.B., Djurhuus J.C. Abnormal diurnal rhytm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;25:664—71.

7. Kovacs L., Robertson G.L. Syndrome of inappropriate antidiuresis. Endocrinol Metabol Clin N Am 1992;21:859—75.

8. Ковач Л., Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему. Педиатрия 1998;№3:56—61.

9. Eiberg R. Nocturnal enuresis in linked to a specific gene. Scand J Urol Nephrol 1995;173(Suppl):15—8.

10. Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутокоидоза. Тер арх 1997;12:67—72.

11. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин СД: Метод. рекомендации. под ред. М.Я. Студеникина. М 1998.

12. Kuznetsova A., Natochin Y., Papayan A. Osmoregulatory Function of the Kidney in Enuretic Children. Scand J Urol Nephrol 1998;32:132—8.

13. Папаян А.В. Энурез у детей (под ред. академика Ю.В. Наточина). Ст-Петербург: Фолиант 1998.

14. Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза. Детский доктор 1999;4:46—8.

15. Буянов М.И. Недержание мочи и кала. М: Медицина 1985.

16. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии. Ст-Петербург 1998;213—25.

17. Вишневский Е.Л., Гусева Н.Б. Обоснование лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией пикамилоном. Урол и нефрол 1998;2:27—30.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"