Тромбоэмболия легочной артерии

За последние 40 лет изучением этиологии и патогенеза, а также различных аспектов диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) занимались тысячи исследователей и практикующих врачей. Однако многие из этих проблем до сих пор не решены, а загадочная и коварная болезнь находит все новые и новые жертвы.

Эпидемиология

В США ежегодно госпитализируются около 170 000 больных с впервые развившейся ТЭЛА и 99 000 больных с рецидивами этого заболевания [1].

Недавно были завершены три исследования, в ходе которых оценивался риск смерти от ТЭЛА (см. таблицу). В исследование Columbus [2] включали больных только с документально подтвержденной острой ТЭЛА. За 12 нед наблюдения 6 (2,2%) из 270 больных умерли от ТЭЛА, 1,9% больных — от неустановленной причины, которая не исключала ТЭЛА. В исследовании THESEE (Tinzaparine au Heparine Standard: Evaluations dans l'Embolie Pulmonaire) [3] критерии включения и исключения были такими же; за 90 дней наблюдения смертность от ТЭЛА составила 1,0%, от неустановленной причины, которая не исключала ТЭЛА, — 0,8%. В более крупном исследовании ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) [4] использовались менее жесткие критерии включения; за 3 мес наблюдения смертность от ТЭЛА оказалась выше и составила 7,9%, что может быть обусловлено более высокой долей больных с массивной ТЭЛА.

Результаты упомянутых исследований подтверждают данные, полученные ранее [5]. При массивной ТЭЛА, сопровождающейся артериальной гипотонией, больничная смертность достигает 18% [6]. После исчезновения симптомов ТЭЛА приблизительно у 0,01% больных развивается синдром хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии [7].

Точно подсчитать распространенность ТЭЛА и ее осложнений трудно по целому ряду причин. Во-первых, почти в 50% случаев эпизоды острой ТЭЛА протекают незамеченными. Во-вторых, симптоматика ТЭЛА неспецифична, что часто приводит к установлению ошибочного диагноза. В-третьих, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики ТЭЛА, характеризуются невысокими показателями чувствительности и специфичности. И наконец, при проведении аутопсии лишь тщательное прицельное изучение просвета легочных сосудов позволяет обнаружить мелкие тромбы или остаточные признаки хронической ТЭЛА.

Течение тромбоэмболии легочной артерии и прогноз

После возникновения ТЭЛА подавляющее большинство тромбов подвергаются спонтанному или медикаментозному лизису, их фрагменты могут перемещаться в более мелкие легочные сосуды. Эти процессы сопровождаются восстановлением проходимости легочных сосудов, снижением посленагрузки правого желудочка (ПЖ) и клиническим улучшением. Однако почти у ¹/₄ больных через 3—4 мес после первичного эпизода ТЭЛА при сцинтиграфии легких выявляется стойкое нарушение перфузии [8]. У многих из них сохраняющаяся обструкция легочных сосудов клинически не проявляется или ее симптоматика слабо выражена, что свидетельствует о больших компенсаторных возможностях малого круга кровообращения. В целом степень повышения давления в легочных сосудах при ТЭЛА зависит от остроты заболевания, выраженности обструкции и рефлекторного сосудистого спазма, способности ПЖ к гипертрофии и дилатации.

Через несколько месяцев или даже лет у части больных на фоне хронической легочной гипертензии развивается прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность с нарастающей гипертрофией и дилатацией ПЖ, застоем в венах большого круга кровообращения, снижением сердечного выброса при нагрузке и в покое. Установлено, что в этой подгруппе уровень смертности пропорционален давлению в легочной артерии, причем прогрессирование клинического ухудшения не удается замедлить даже при постоянном приеме непрямых антикоагулянтов. Выраженность хронической легочной гипертензии зависит от ряда факторов: полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромба, рецидивирования ТЭЛА, образования тромбов вокруг участка первичной тромбоэмболии, процессов организации и ремоделирования тромбов в сосудах крупного и среднего калибра, перестройки микроциркуляторного русла легких. Последний из указанных процессов сопровождается морфологическими изменениями, напоминающими таковые при врожденных и приобретенных заболеваниях сердца, которые приводят к развитию легочной гипертензии, и играет особую роль в прогрессировании клинического ухудшения после ТЭЛА [9]. Еще до перестройки микрососудов (или параллельно с этим процессом) организация и ремоделирование тромбов в крупных ветвях легочной артерии приводят к появлению сетчатых структур, перфорированных или сплошных мембран, пластинчатых образований во внутренней оболочке сосудов и аневризм.

Лечение

Интенсивные поиски эффективных методов лечения ТЭЛА ведутся с начала 70-х годов. В настоящее время при закупорке мелких артерий назначают внутривенное введение нефракционированного гепарина или подкожное введение низкомолекулярного гепарина с последующим приемом непрямых антикоагулянтов в течение 3—6 мес. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотонией проводят тромболизис. Существует мнение, что последний показан и при закупорке мелких артерий, если на фоне стабильной гемодинамики результаты эхокардиографии (ЭхоКГ) свидетельствуют о нарушении функции ПЖ. Сторонники традиционного подхода возражают против подобной тактики, логично предполагая, что в этой подгруппе больных неизбежное повышение частоты геморрагических осложнений может свести на нет потенциальную пользу тромболитической терапии. При сравнении эффективности разных тромболитических препаратов не было выявлено преимуществ популярного в последнее время тканевого активатора плазминогена перед урокиназой [10].

В ряде случаев эффективным может быть направленный тромболизис, при котором тромболитический препарат доставляется непосредственно к участку тромбоэмболии с помощью катетера. При наличии противопоказаний к проведению тромболизиса выполняется механическое разрушение тромба с последующим тщательным удалением его фрагментов через катетер большого диаметра. Использование так называемых реолитических катетеров основано на том, что мощная струя физиологического раствора способствует значительному повышению давления у кончика катетера, в результате тромб начинает перемещаться в зону пониженного давления, затем турбулентные потоки жидкости разрушают его [11].

Однако более успешными оказались попытки хирургического лечения ТЭЛА и ее осложнений. При острой массивной ТЭЛА, не поддающейся тромболитической терапии и не осложненной остановкой сердца, немедленное начало искусственного кровообращения и удаление тромба способствуют улучшению клинических исходов [12]. Для лечения хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии был разработан метод легочной тромбоэндартерэктомии. Больные со значительным снижением качества жизни и тяжелыми гемодинамическими нарушениями с готовностью соглашаются на предложенную операцию, даже зная, что ее выполнение сопряжено с 5—10% риском смерти [13, 14]. Результаты кратковременных и длительных наблюдений свидетельствуют о том, что после такого хирургического вмешательства наступает клиническое улучшение, снижаются давление в легочной артерии и легочное сопротивление, уменьшается выраженность дилатации ПЖ, его функция также улучшается [15], хотя эффективность этой операции до сих пор не оценивалась в ходе рандомизированных контролируемых испытаний.

Осложнения

Главным осложнением ТЭЛА является хроническая легочная гипертензия. Применение допплер-ЭхоКГ позволяет оценить изменения легочного давления и функции ПЖ в динамике, начиная с острой фазы заболевания. Установлено [16], что после первоначального повышения давление в легочной артерии начинает снижаться, при этом сначала выявляется фаза экспоненциального снижения, затем (в среднем через 38 сут после ТЭЛА) — фаза линейного снижения или стабильная фаза. В цитируемом исследовании у большинства больных также проводилась повторная оценка функции ПЖ, которая позволила диагностировать хроническую легочную гипертензию в 5,1% случаев, что значительно превышает средние показатели. Если во время первой допплер-ЭхоКГ систолическое давление в легочной артерии превышало 50 мм рт. ст., отношение шансов развития стойкой легочной гипертензии и/или дисфункции ПЖ равнялось 3,3.

Необычно высокая частота развития данных осложнений, выявленная в ходе упомянутого исследования за 5 лет наблюдения, может объясняться тем, что все наступившие за это время летальные исходы автоматически связывали со стойкой легочной гипертензией и/или дисфункцией ПЖ. Несмотря на возможную переоценку роли этих осложнений в структуре смертности после ТЭЛА, полученные данные подтверждают неоднократно высказываемое предположение о том, что ТЭЛА значительно чаще, чем принято считать, приводит к стойкой легочной гипертензии и/или дисфункции ПЖ.

Знакомство с материалами этого исследования позволяет сделать еще один важный вывод, касающийся диагностической и прогностической ценности результатов допплер-ЭхоКГ. Этот метод помогает выявить больных с высоким риском развития сердечно-легочной недостаточности и хронического легочного сердца, а также своевременно оценить возможность проведения легочной тромбоэндартер эктомии. Поэтому выполнение ЭхоКГ через 6 нед после эпизода ТЭЛА можно рекомендовать в качестве диагностического стандарта.

Литература

1. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population: the Study of Men Born in 1913. Arch Intern Med 1997;157: 1665—70.

2. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657—62.

3. Simonneau G., Sors S., Charbonnier B., et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997;337:663—9.

4. Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet 1999 Apr;353:1386—9.

5. MacIntyre D., Banham S.W., Moran F. Pulmonary embolism: long-term follow-up. Postgrad Med J 1982;58:222—5.

6. Hall R.J.C., Sutton G.C., Kerr I.H. Long-term prognosis of treated acute pulmonary embolism. Br Heart J 1977;39:1128—34.

7. Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic major-vessel thromboembolism. Circulation 1990;81:1735—43.

8. The Urokinase Pulmonary Embolism Trial. Circulation 1973;47(suppl II):II-1-II-108.

9. Moser K.M., Bloor C.M. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1993;103:685—92.

10. Dalen J.E., Alpert J.S. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med 1997;157:2550—6.

11. Koning R., Cribier A., Gerber L., Eltchaninoff H., Tron C., Gupta V., et al. A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation 1997;96:2498—500.

12. Ohteki H., Norita H., Sakai M., Narita Y. Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1997;63:1584—6.

13. Daily P.O., Dembitsky W.P., Peterson K.L., Moser K.M. Modification of techniques and early results of thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:221—33.

14. Jamieson S.W., Auger W.R., Fedullo P.F., Channik R.N., Kriett J.M., Tarazi R.Y., et al. Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:116—27.

15. Fedullo P.F., Auger W.R., Channik R.N., Moser K.M., Jamieson S.W. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clin Chest Med 1995;16:353—74.

16. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnson H., Juhlin-Dannfelt A., Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation 1999;99: 1325—30.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"