При нейтропении с лихорадкой, обусловленной проведением химиотерапии у онкологических больных из группы низкого риска, эмпирическая терапия пероральными антибиотиками и антибиотиками для внутривенного введения (цефтазидим) одинаково эффективна

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Empirical oral and IV antibiotics had similar effects for febrile neutropenia during chemotherapy in low-risk patients with cancer". ACP J Club 2000;132:52. Abstract of: Freifeld A., Marchigiani D., Walsh T., et al. A double-blind comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:305—11, and from the accompanying Commentary by E. Phillips.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность эмпирической комбинированной терапии пероральными антибиотиками широкого спектра действия ципрофлоксацином и амоксициллин—клавуланатом и внутривенного введения цефтазидима при нейтропении с лихорадкой, обусловленных проведением химиотерапии у онкологических больных из группы низкого риска.

Структура исследования

Рандомизированное (было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым, неизвестно) слепое (для врачей и больных) контролируемое испытание; наблюдение за больными продолжалось до полного восстановления числа нейтрофилов.

Клиническая база

2 госпиталя в США.

Больные

163 больных от 5 до 74 лет (средний возраст 42 года, 78% женщины), которые получали химиотерапию по поводу рака и перенесли в общей сложности 284 эпизода нейтропении с лихорадкой. Критерии включения: предполагаемая продолжительность эпизода нейтропении с лихорадкой Ј10 сут; стабильная гемодинамика. Критерии исключения: осложнения, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта, нервной системы, легких; наличие катетера в вене или артерии либо связанных с катетеризацией инфекций; свежие инфильтраты в легких; неспособность принимать лекарства внутрь; терапия антибиотиками, кроме триметоприм —сульфаметоксазола, в течение предшествующих 72 ч; неврологические или психические расстройства; нарушения функции печени или почек; аллергия к ципрофлоксацину, амоксицилину или цефтазидиму; тяжелые сопутствующие заболевания. До полного восстановления число нейтрофилов отслеживались 82% эпизодов нейтропении с лихорадкой.

Лечение

В анализ включили данные о 84 больных, получавших комбинированную терапию антибиотиками для перорального применения: ципрофлоксацином (по 30 мг/кг/сут, максимальная доза по 750 мг 3 раза в сутки) и амоксициллин—клавуланатом (по 40 мг/кг/сут, максимальная доза по 500 мг 3 раза в сутки), а также о 79 больных, которым внутривенно вводили цефтазидим (по 90 мг/кг/сут, максимальная доза по 2 г 3 раза в сутки). Изменение схемы лечения осуществлялось только в соответствии с заранее установленными критериями.

Критерии оценки

Успешность терапии антибиотиками (ее считали успешной, если число нейтрофилов восстанавливалось без изменения первоначальной схемы лечения и в отсутствие признаков инфекции); побочные эффекты.

Основные результаты

После коррекции результатов с учетом получаемой терапии частота случаев успешного лечения в обеих группах оказалась одинаковой (71 и 67% соотв.; р=0,5). При внутривенном введении цефтазидима изменять схему лечения из-за его неэффективности приходилось чаще, чем при приеме антибиотиков (32 и 13% соотв.; р<0,001); однако у получавших пероральные антибиотики частота отмены препаратов из-за их непереносимости была выше (1 и 16% соотв.; р<0,001). Летальных исходов в группах не было.

Вывод

При нейтропении с лихорадкой, обусловленных проведением химиотерапии у госпитализированных онкологических больных, эмпирическая комбинированная терапия амоксициллин—клавуланатом и ципрофлоксацином так же безопасна и эффективна, как внутривенное введение цефтазидима.

Источник финансирования не указан.

Адрес для корреспонденции: Dr. A. Freifeld, University of Nebraska Medical Center, Infectious Diseases Section, 985400 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-5400, USA. FAX 301-402-0172.

Комментарий

Возникновение нейтропении с лихорадкой часто осложняет проведение химиотерапии при раке и мешает подбору эффективных доз химиотерапевтических препаратов. Обычно таких больных немедленно госпитализируют и назначают им внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия без определения возбудителя. В последнее время случаи нейтропении с лихорадкой стали подразделять в зависимости от риска развития осложнений, связанных с поражением внутренних органов, и смерти. J.A. Talcott et al. показали, что риск смерти невысок при наличии хорошей ответной реакции на химиотерапию у больных без сопутствующих соматических заболеваний [1, 2]. В этих случаях частота развития осложнений при проведении химиотерапии не превышает 2%, а смертность равна нулю. После разработки критериев отбора таких больных следующим этапом стала сравнительная оценка эффективности применения в амбулаторных условиях эмпирической терапии пероральными и внутривенными антибиотиками при возникновении нейтропении с лихорадкой. К сожалению, методологическое качество исследований, материалы которых были опубликованы ранее, было невысоким, а размер выборки — небольшим.

Результаты испытаний, представленные A. Freifeld et al. и W.V. Kern et al., свидетельствуют о безопасности и эффективности назначения пероральных антибиотиков широкого спектра действия больным из группы низкого риска (например, с солидными опухолями и непродолжительным эпизодом нейтропении в отсутствие сопутствующих заболеваний).

A. Freifeld et al. впервые провели в условиях стационара крупномасштабное сравнительное испытание пероральных и внутривенных антибиотиков у таких больных; применение двойного слепого метода позволило свести к минимуму вероятность систематической ошибки, связанной с ранним изменением схемы лечения в группе пероральных антибиотиков. Однако по разным причинам 52 (18%) из 284 эпизодов нейтропении с лихорадкой не были отслежены до восстановления числа нейтрофилов (частота таких случаев была одинаковой в обеих группах). Поскольку эти данные не вошли в окончательный анализ, не исключено, что различия в клинических исходах (если они существовали) могли отразиться на результатах всего исследования. Лечение было признано неэффективным из-за его непереносимости у 16% больных, получавших пероральные антибиотики, и у 1% больных, которым антибиотики вводили внутривенно. Непереносимость терапии отчасти могла быть обусловлена применением высокой дозы ципрофлоксацина — 30 мг/кг/сут (но не более чем по 750 мг 3 раза в сутки).

W.V. Kern et al. также оценивали эффективность лечения в стационаре нейтропении с лихорадкой у онкологических больных из группы низкого риска, но их исследование было открытым. В группе внутривенных антибиотиков применялись цефтриаксон и амикацин, а в группе пероральных антибиотиков использовали стандартные дозы ципрофлоксацина (по 750 мг 2 раза в сутки). У каждого больного изучали лишь один эпизод нейтропении с лихорадкой, а при анализе данных исходили из допущения, что все больные получили предписанное лечение. На момент включения в исследование у 19 (11%) больных в каждой группе число нейтрофилов превышало 500/мкл; у 25 из них число нейтрофилов сохранилось на этом уровне до конца исследования. Если из анализа были исключены данные об этих больных, то рассчитанный авторами показатель частоты успешного лечения в группах пероральных и внутривенных антибиотиков может оказаться заниженным.

Применение пероральных антибиотиков при возникновении эпизодов нейтропении с лихорадкой позволяет избежать госпитализации больных или сократить сроки их пребывания в стационаре, и потому может способствовать улучшению качества жизни, снижению затрат на лечение и риска распространения внутрибольничных инфекций. По мнению A. Freifeld et al. и W.V. Kern et al., такой подход к лечению вполне применим в амбулаторных условиях. Однако вопросы, связанные с его эффективностью, безопасностью и удобством для больных, еще следует уточнять в ходе дальнейших крупномасштабных, детально спланированных рандомизированных испытаний. Чтобы амбулаторное лечение нейтропении с лихорадкой было успешным, следует проводить тщательный отбор больных с низким риском развития осложнений, учитывая при этом различные медицинские, личностные и социальные факторы, которые не могли быть изучены в ходе рассмотренных здесь исследований [3].

Elizabeth Phillips

University of Toronto

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Talcott J.A., Finberg R., Mayer R.J., Goldman L. The medical course of cancer patients with fever and neutropenia. Clinical identification of a low-risk subgroup at presentation. Arch Intern Med 1988;148:2561—8.

2. Talcott J.A., Siegel R.D., Finberg R., Goldman L. Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;10: 316—22.

3. Uzun O., Anaissie E.J. Outpatient therapy for febrile neutropenia: who, when and how? J Antimicrob Chemother 1999;43: 317—20.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"