Обзор: при остеопорозе, вызванном длительным применением кортикостероидов, сочетанный прием витамина D и препаратов кальция более эффективен, чем монотерапия препаратами кальция или отсутствие всякого лечения, но менее эффективен, чем прием бифосфонатов или фторида натрия

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Vitamin D plus calcium is more effective than no therapy or calcium alone in corticosteroid-induced osteoporosis". ACP J Club 2000;132:57. Abstract of: Amin S., LaValley P., Simms R.W., Felson D.T. The role of vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis. A meta-analytic approach. Arthritis Rheum 1999;42;1740—51, and from the accompanying Commentary by S.A. Jamal.

Сравнить эффективность использования различных препаратов и их сочетаний при остеопорозе, вызванном длительным применением кортикостероидов (КС).

Базы данных MEDLINE (с 1966 г. по декабрь 1997 г.) и Current Contents (с октября 1997 г. по январь 1998 г.); материалы конференций, библиографические списки в статьях по соответствующей тематике, личные контакты с представителями фармацевтических компаний и специалистами.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), посвященные лечению или профилактике остеопороза при длительном применении КС, с продолжительностью наблюдения не менее 6 мес, в которых эффективность приема витамина D (включая его активные метаболиты и аналоги) в сочетании с препаратами кальция или без них сравнивалась с эффективностью отсутствия лечения, монотерапии препаратами кальция, бифосфонатами, кальцитонином, фторидом натрия и заместительной гормональной терапии, а также сообщалось об изменении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков.

Характеристики исследований и больных, изменения МПКТ поясничных позвонков, частота их переломов.

Было выявлено 61 РКИ, критериям включения соответствовало 21 из них (сравнение эффективности 23 различных схем профилактики и лечения остеопороза). Мета-анализ показал, что при сочетанном приеме витамина D и препаратов кальция МПКТ поясничных позвонков снижается медленнее, чем при монотерапии препаратами кальция или в отсутствие лечения (р<0,001; 9 РКИ, см. таблицу). Похожие результаты были получены при анализе чувствительности, в ходе которого эффективность монотерапии витамином D (2 РКИ) и сочетанного приема витамина D и препаратов кальция (9 РКИ) сравнивали с эффективностью отсутствия лечения или монотерапии препаратами кальция (р<0,001), а также при анализе в подгруппах, в ходе которого эффективность сочетанного приема витамина D и препаратов кальция сравнивали с эффективностью отсутствия лечения (р<0,001; 4 РКИ) или монотерапии препаратами кальция (р=0,009; 5 РКИ), эффективность приема активных метаболитов или аналогов витамина D — с эффективностью отсутствия лечения или монотерапии препаратами кальция (р=0,03; 4 РКИ), эффективность приема витамина D (не в форме активного метаболита или аналога) — с эффективностью отсутствия лечения или монотерапии препаратами кальция (р<0,001; 5 РКИ). Более эффективными, чем витамин D, оказались производные бифосфоновой кислоты (р=0,02; 6 РКИ) и фторид натрия (р=0,02; 2 РКИ, см. таблицу). Эффективность витамина D и кальцитонина была практически одинаковой (р=0,90; 4 РКИ).

При остеопорозе, вызванном длительным применением КС, сочетанный прием витамина D и препаратов кальция замедляет снижение минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков в большей степени, чем монотерапия препаратами кальция или отсутствие всякого лечения, но в меньшей степени, чем прием бифосфонатов или фторида натрия.

Источники финансирования: National Institutes of Health; Arthritis Foundation; Merck Frosst Canada Incorporated.

Адрес для корреспонденции: Dr. S Amin, The Arthritis Center, Boston University School of Medicine, 715 Albany Street, A203, Boston, MA 02118, USA. FAX 617-638-5239.

Сравнительная эффективность использования различных препаратов и их сочетаний при остеопорозе, вызванном длительным применением кортикостероидов

Группы сравнения	Стандартизованное среднее различие* значений МПКТ (95% ДИ)
Сочетанный прием витамина D и препаратов кальция в сравнении с отсутствием лечения или монотерапией препаратами кальция	0,60 (от 0,34 до 0,85)
Прием бифосфонатов в сравнении с монотерапией витамином D	0,57 (от 0,09 до 1,05)
Прием фторида натрия в сравнении с монотерапией витамином D	0,66 (от 0,11 до 1,22)

Примечание. * — продолжительность наблюдения 6—24 мес. МПКТ — минеральная плотность костной ткани поясничных позвонков, ДИ — доверительный интервал.

Приблизительно у половины больных, длительно принимающих КС, наблюдаются снижение МПКТ и переломы [1]. Витамин D повышает всасывание кальция из кишечника, снижает продукцию и секрецию паратиреоидного гормона и поэтому считается эффективным средством профилактики остеопороза, связанного с приемом КС [2].

Результаты мета-анализа S. Amin et al. свидетельствуют о том, что больным, вынужденным в течение длительного времени принимать КС, одновременно следует назначать хотя бы витамин D и препараты кальция. Вместе с тем остались без ответа несколько важных с клинической точки зрения вопросов, на которые авторы этого обзора не могли ответить в силу ограниченности имеющихся у них данных. Во-первых, насколько идентичны были применявшиеся в различных РКИ препараты витамина D? Во-вторых, какова его оптимальная доза, обеспечивающая достаточную эффективность и позволяющая избежать развития побочных реакций? И наконец, в каких подгруппах больных прием витамина D может быть наиболее эффективным (например, у больных с пониженным содержанием витамина D в организме)?

Результаты анализа данных указывают на то, что прием витамина D (в сочетании с препаратами кальция или без них) менее эффективен, чем прием бифосфонатов. K.G. Saag et al. [1] продемонстрировали эффективность и безопасность использования комбинированной терапии препаратами кальция, витамином D и алендронатом (производное бифосфоновой кислоты) для профилактики и лечения остеопороза, связанного с длительным применением КС. Однако осталось неясным, усиливал ли витамин D этот благоприятный эффект.

На основании результатов данного мета-анализа практикующий врач может сделать следующий вывод: всем больным, вынужденным принимать КС в течение длительного времени, для профилактики остеопороза следует назначать витамин D и препараты кальция. При наличии подтвержденного остеопороза или высоком риске его развития может понадобиться лечение бифосфонатами.

1. Saag K.G., Emkey R., Schnitzer T.J., et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998;339:292—9.

2. Sambrook P.N., Jones G. Corticosteroid osteoporosis. Br J Rheumatol 1995;34:8—12.