Прием ралоксифена снижает частоту переломов позвонков у женщин в постменопаузе

Прием ралоксифена снижает частоту переломов позвонков у женщин в постменопаузе

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Raloxifene reduced vertebral fractures in postmenopausal women". ACP J Club 2000;132:58. Abstract of: Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H., et al., for the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282:637—45, and from the accompanying Commentary by K.R. Phelps.

Выяснить, как влияет прием ралоксифена на частоту возникновения переломов, включая переломы позвонков (ПП), у женщин в постменопаузе с подтвержденным остеопорозом.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для участников, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание.

7705 женщин в постменопаузе (средний возраст 67 лет, 96% белые) с подтвержденным остеопорозом. Критерии исключения: другие заболевания костной ткани; наличие климактерической симптоматики; патологические кровянистые выделения из влагалища; наличие в анамнезе рака молочной железы, эндометрия, других онкологических заболеваний или тромбоэмболий; терапия по поводу эндокринных расстройств, за исключением сахарного диабета II типа или гипотиреоза; почечнокаменная болезнь; нарушения функции печени или почек; нелеченый синдром нарушенного всасывания из кишечника; употребление >4 стандартных доз алкоголя в сутки. До конца исследования наблюдались 89% участниц.

Все женщины получали кальций (по 500 мг/сут) и холекальциферол (по 400—600 МЕ/сут). После стратификации с учетом наличия или отсутствия ПП в анамнезе 2572 участницам дополнительно назначали ралоксифен в дозе 120 мг/сут, 2557 участницам — ралоксифен в дозе 60 мг/сут, а 2576 участницам — плацебо.

После общего анализа данных и анализа в подгруппах оказалось, что у принимавших ралоксифен частота выявления свежих ПП была ниже, чем у принимавших плацебо (см. таблицу); при этом частота развития переломов другой локализации в группах была практически одинаковой (8,5 и 9,3% соотв.), но минеральная плотность костной ткани была выше в группах ралоксифена (р<0,001). В этих группах участницы чаще выбывали из исследования в связи с развитием побочных эффектов, у них чаще развивался тромбоз (1 и 0,3% соотв.), но снизилась заболеваемость раком молочной железы.

Прием ралоксифена предотвращает развитие переломов позвонков у женщин в постменопаузе, не влияя на частоту переломов другой локализации. Профилактический эффект препарата выше при наличии в анамнезе переломов позвонков.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Ettinger, Division of Research, Kaiser Permanente Medical Care Program, 3505 Broadway, 13^th Floor, Oakland, CA 94611-5400, USA. FAX 510-450-2097.

Частота возникновения 1 перелома позвонков и более на фоне 3-летнего приема ралоксифена или плацебо у женщин в постменопаузе с подтвержденным остеопорозом

Участницы	Доза ралоксифена, мг/сут	Группа ралоксифена, %	Группа плацебо, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Все	60	6,6	10,1	35 (от 21 до 47)	29 (от 20 до 52)
	120	5,4	10,1	46 (от 33 до 56)	22 (от 17 до 33)
С ПП в анамнезе	60	14,7	21,2	35 (от 19 до 48)	16 (от 10 до 38)
	120	10,7	21,2	53 (от 40 до 63)	10 (от 7 до 15)
Без ПП в анамнезе	60	2,3	4,5	47 (от 22 до 65)	47 (от 29 до 120)
	120	2,8	4,5	38 (от 9 до 57)	59 (от 33 до 274)

Примечание. ПП — переломы позвонков. Список других сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Испытание MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) показало, что при наличии у женщин в постменопаузе подтвержденного остеопороза 3-летний прием ралоксифена (препарат из группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) снижает риск возникновения ПП, но не влияет на частоту других переломов, например в области шейки бедренной кости. У женщин с ПП в анамнезе снижение относительного риска зависело от принимаемой дозы препарата и было почти в 4 раза более выраженным, чем у женщин с неотягощенным анамнезом.

В предыдущих исследованиях было показано, что эстрогенотерапия также предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани (даже в тех случаях, когда ее назначают спустя много лет после начала менопаузы) [1], причем этот эффект особенно заметен у женщин с ПП в анамнезе [2]. Кроме того, прием ралоксифена приводит к снижению заболеваемости раком молочной железы, но повышает частоту развития тромбоза (у женщин без ПП в анамнезе при предотвращении 3 ПП за счет приема ралоксифена число выявляемых случаев рака молочной железы уменьшается на 1, но отмечается 1 дополнительный случай развития тромбоза).

При наличии приливов и выраженной сухости влагалища многие женщины предпочтут эстрогенотерапию, в других случаях следует делать выбор между селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов и производными бифосфоновой кислоты, взвешивая все их преимущества и недостатки. В ходе испытания Fracture Intervention Trial [3, 4] было показано, что у женщин с ПП в анамнезе прием алендроната снижал риск возникновения не только ПП, но и переломов шейки бедренной кости, а у женщин без ПП в анамнезе — только риск ПП. На фоне приема алендроната минеральная плотность костной ткани повышалась в большей степени, чем на фоне приема ралоксифена в исследовании MORE, причем алендронат был не более токсичен, чем плацебо. Поскольку алендронат вполне доступен, эффективен и относительно безопасен, назначать ралоксифен только для лечения остеопороза, пожалуй, нецелесообразно. Однако в тех случаях, когда женщина полагает, что польза от снижения риска возникновения ПП и рака молочной железы перевешивает потенциальный вред, связанный с развитием тромбоза, терапия ралоксифеном может оказаться предпочти тельной.

2. Ross P.D., Davies J.W., Epstein R.S., Wasnich R.P. Ann Intern Med 1991;114:919—23.