Применение неостигмина при острой динамической кишечной непроходимости весьма эффективно

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Neostigmine improved acute colonic pseudo-obstruction quickly and effectively". ACP J Club 2000;132:19. Abstract of: Ponec R.J., Saunders M.D., Kimmey M.B. Neostigmine for treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137—41, and from the accompanying Commentary by S.V. van Zanten.

Цель

Выяснить, можно ли с помощью в/в введения неостигмина достичь клинического улучшения, уменьшить вздутие кишки и предотвратить возникновение рецидива при острой динамической кишечной непроходимости (синдром Огилви), не поддающейся консервативному лечению.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 3 ч.

Клиническая база

Университетские клиники в штате Вашингтон, США.

Больные

21 госпитализированный больной (средний возраст 66 лет, 90% мужчины) с острой динамической кишечной непроходимостью (выраженное вздутие толстой кишки без признаков механической кишечной непроходимости). Критерии включения: выявляемое при обзорной рентгенографии увеличение диаметра слепой кишки до 10 см и более, которое сохранялось в течение предшествующих 24 ч, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Критерии исключения: частота сердечных сокращений <60 уд/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; признаки перфорации кишечника; бронхоспазм, требующий лекарственной терапии; лекарственная стимуляция кишечника в течение предшествующих 24 ч; уровень креатинина в крови >265 мкмоль/л (>3 мг%). До конца исследования наблюдались 100% участников.

Лечение

Больным вводили в/в либо неостигмин (2 мг в течение 3—5 мин; n=11), либо плацебо (n=10). В течение последующего часа больные оставались в положении лежа на спине, за ними осуществлялось постоянное наблюдение. Если выраженность клинической симптоматики, обусловленной вздутием кишки, не уменьшалась за 3 ч, режим ослепления снимали, больным назначали неостигмин с открытой маркировкой и продолжали наблюдение еще в течение 3 ч.

Критерий оценки

Быстрое клиническое улучшение (отхождение газов или стул с уменьшением вздутия живота в течение 30 мин после в/в инъекции).

Основные результаты

Во всех случаях, когда наблюдалась положительная динамика, улучшение наступило в среднем через 4 мин после введения неостигмина. Положительный эффект в первые 30 мин наблюдался у 91% больных в группе неостигмина и полностью отсутствовал в группе плацебо (р<0,001). В группе неостигмина было отмечено более выраженное, чем в группе плацебо, уменьшение окружности живота (в среднем на 7 и 1 см соотв.; р=0,007), диаметра слепой кишки (на 5 и 2 см соотв.; р=0,03) и поперечной ободочной кишки (на 4 и 0 см соотв.; р<0,001). В 8 случаях (7 больных в группе плацебо и 1 больной в группе неостигмина) пришлось отказаться от режима ослепления, у всех этих больных после введения неостигмина с открытой маркировкой наступило клиническое улучшение. У получавших неостигмин наблюдалось усиление болей в животе (у 4 больных они были умеренными или сильными, у 9 — слабо выраженными), а у 2 больных развилась брадикардия, потребовавшая введения атропина.

Вывод

При острой динамической кишечной непроходимости, устойчивой к консервативной терапии, для быстрой и эффективной декомпрессии толстой кишки можно использовать введение неостигмина.

Источник финансирования: American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.B. Kimmey, Division of Gastroenterology, Box 356424, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA.

Комментарий

Декомпрессия толстой кишки при острой динамической кишечной непроходимости представляется одной из наименее привлекательных эндоскопических процедур. Часто в связи с тяжелым состоянием больных провести подготовку кишечника в полном объеме невозможно, и условия, в которых приходится работать, далеки от идеальных. Приблизительно в 3% случаев эндоскопическая процедура осложняется прободением кишечной стенки [1].

Обычно врачам внушает беспокойство увеличение диаметра толстой кишки до 12 см и более, особенно если в процесс вовлекается слепая кишка. В этой ситуации сначала прибегают к таким мерам, как коррекция электролитных нарушений, отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, установка газоотводной трубки и отмена наркотических анальгетиков, подавляющих перистальтику кишечника.

Результаты, полученные в ходе исследования R.J. Ponec et al., производят глубокое впечатление и в высшей степени актуальны. В редакционном комментарии [2], сопровождающем эту публикацию, обсуждаются также вопросы диагностики и первоначальной консервативной терапии псевдообструкции ободочной кишки и некоторые трудности, которые возникают при ее лечении. Результаты данного испытания должны убедить большинство врачей в том, что перед любыми попытками декомпрессии толстой кишки следует сначала ввести неостигмин, который действует быстро (менее чем за 5 мин) и весьма эффективно. Вместе с тем следует помнить, что время полувыведения этого препарата составляет 80 мин, поэтому его лечебный эффект может быть нестойким. Так, в ходе данного испытания 3 больным из группы неостигмина впоследствии все же потребовалось провести декомпрессию толстой кишки. Однако в целом даже через 24 ч после введения неостигмина его клинически значимый эффект сохранялся, что свидетельствует в пользу применения этого препарата. Известно, что к побочным реакциям при введении неостигмина относятся брадикардия и бронхоспазм, поэтому при повышенном риске развития этих реакций следует соблюдать особую осторожность. Я уверен, что после знакомства с результатами представленного здесь испытания большинство врачей предпочтут перед проведением колоноскопии применять неостигмин.

Sander Veldhuyzen van Zanten

Victoria General Hospital

Halifax, Nova Scotia, Canada

Литература

1. Rex D.K. Colonoscopy and acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997;7:499—508.

2. Laine L. Management of acute colonic pseudo-obstruction [Editorial]. N Engl J Med 1999;341:192—3.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"