При стабильном течении ишемической болезни сердца прием аторвастатина снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений не менее эффективно, чем чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Atorvastatin was at least as effective as PTCA for reducing ischemic events in patients with stable coronary artery disease". ACP J Club 2000;132:7. Abstract of: Pitt B., Waters D., Brown W.V., et al., for the Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:70—6, and from the accompanying Commentary by D.J. Maron.

Цель

Сравнить влияние приема аторвастатина и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (КАП) в сочетании со стандартной терапией на частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при стабильном течении ишемической болезни сердца (ИБС).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 18 мес.

Клиническая база

37 медицинских центров в Северной Америке и Европе.

Больные

341 больной (средний возраст 59 лет, 85% мужчины, 95% белые) со стабильной ИБС, которая либо протекала бессимптомно, либо сопровождалась приступами стенокардии I—II функционального класса (по классификации Канадского кардиологического общества), и с показаниями к проведению КАП. Критерии включения: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) і3,0 ммоль/л (і115 мг%), уровень триглицеридов Ј5,6 ммоль/л (Ј500 мг%), стеноз (і50%) одной или нескольких коронарных артерий. Критерии исключения: стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, стеноз трех коронарных артерий, фракция выброса <40%, недавно перенесенный эпизод нестабильной стенокардии или инфаркт миокарда. До конца исследования наблюдались 100% больных.

Лечение

164 больным был предписан прием аторвастатина (по 80 мг/сут) с отменой всех прочих гиполипидемических препаратов; 177 больным — КАП на фоне стандартного лечения, в том числе и гиполипидемической терапии.

Критерии оценки

Комбинированный показатель частоты развития любых ССО (смерть от заболеваний сердца; остановка кровообращения с последующей успешной реанимацией; развитие несмертельного инфаркта миокарда или нарушений мозгового кровообращения; выполнение коронарного шунтирования или КАП; прогрессирование стенокардии, потребовавшее госпитализации).

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Среди выживших больных в группе аторвастатина частота развития ССО была ниже, чем в группе КАП (13,4 и 20,1% соотв.; р=0,048), однако при внесении поправок на данные промежуточного анализа это различие оказалось статистически незначимым; снижение относительного риска составило 35,8% (при 95% доверительном интервале от -3 до 60%). В группе аторвастатина первое ССО развивалось позже, чем в группе КАП (р=0,03), но результаты оценки выраженности стенокардии по специальной шкале оказались хуже (р=0,009). В конце испытания средний уровень ХС ЛПНП в группе аторвастатина составлял 2 ммоль/л, или 77 мг%, а в группе КАП —3 ммоль/л, или 119 мг% (р<0,05); кроме того, в группе аторвастатина были также ниже уровни общего ХС и триглицеридов (р<0,05). Качество жизни и частота развития побочных реакций в обеих группах не различались.

Вывод

При стабильном течении ишемической болезни сердца прием аторвастатина снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений не менее эффективно, чем чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, но последняя в большей степени снижает выраженность симптомов стенокардии.

Источник финансирования: Parke-Davies Pharmaceutical Research.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Pitt, Division of Cardiology, University of Michigan Medical Center, 3910 Taubman, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0366, USA. FAX 734-936-5256.

Комментарий

В настоящее время КАП широко применяется при лечении больных со стабильной стенокардией. В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность КАП и консервативной терапии при стабильном течении ИБС; показано, что КАП уменьшает выраженность стенокардии, но не снижает (а в ряде случаев даже повышает) частоту неблагоприятных клинических исходов. Прием статинов способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и предотвращает развитие ишемических осложнений. Кроме того, при наличии незначительного или умеренного стеноза коронарных артерий инфаркт миокарда развивается чаще, чем при тяжелом стенозе, который признан одним из показаний к проведению КАП. В испытании AVERT (Atorvastatin versus Revascularization Treatment) впервые сравнивалась эффективность интенсивной лекарственной терапии, направленной на снижение уровня ХС ЛПНП, и КАП.

Среди недостатков этого исследования можно отметить отбор больных с исходно низким риском развития ССО, небольшой размер выборки, недостаточно широкое (по современным меркам) использование коронарных стентов, отсутствие анализа эффективности затрат и неравные условия для снижения уровня ХС ЛПНП в группах. Последнее замечание следует рассмотреть особо по двум причинам. Во-первых, в группе КАП могли и не соблюдаться требования Национальной программы США по снижению уровня холестерина, которые подразумевают поддержание концентрации ХС ЛПНП на уровне <2,6 ммоль/л (<100 мг%). Во-вторых, следует помнить, что у больных со стабильным течением ИБС выполнение КАП уменьшает выраженность симптомов стенокардии, но не обязательно снижает смертность и частоту развития ССО (что характерно для гиполипидемических препаратов). Если создать равные условия для снижения уровня ХС ЛПНП в обеих группах, можно будет выделить благоприятный эффект, непосредственно связанный с КАП.

Испытание AVERT открыло новую эру в изучении стабильной ИБС, продемонстрировав, что лечение этого заболевания у больных из группы низкого риска можно (а в ряде случаев и нужно) начинать с назначения лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо провести крупномасштабное исследование, которое обладало бы большей статистической мощностью, необходимой для точной оценки основных клинических исходов; в это исследование следует включить больных с более высоким исходным риском развития ССО и проводить равноценную коррекцию основных факторов риска в группах КАП и лекарственной терапии. Оптимальным подходом к лечению ИБС (за исключением больных из группы самого высокого риска) представляется сочетание КАП с интенсивной лекарственной терапией, что позволит не только уменьшить выраженность стенокардии, но и замедлить прогрессирование атеросклероза, т.е. снизить риск развития ССО.

David J. Maron

Vanderbilt University School of Medicine

Nashville, Tennessee, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"