При остром инфаркте миокарда больничная летальность среди более молодых женщин выше, чем среди мужчин той же возрастной группы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Younger women with acute MI had more in-hospital deaths than men of the same age". ACP J Club 2000;132:36. Abstract of: Vaccarino V., Parsons L., Every N.R., Barron H.V., Krumholz H.M., for the National Registry of Myocardial Infarction 2 participants. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:217—25, and from the accompanying Commentary by E.R. Bates.

Цель

Сравнить влияние возраста на больничную летальность после острого инфаркта миокарда (ИМ) среди женщин и мужчин.

Структура исследования

Когортное исследование, проведенное в рамках более крупного исследования National Registry of Myocardial Infarction 2.

Клиническая база

1658 больниц, США.

Больные

384 878 больных 30—89 лет (средний возраст 69 лет, 60% мужчины), госпитализированных по поводу острого ИМ. Средний возраст женщин был выше, чем средний возраст мужчин (72 года и 66 лет соотв.; р<0,001). В исследование не были включены больные, которых переводили из одной больницы скорой помощи в другую.

Оценка факторов риска

Основные — возраст и пол. Кроме того, из историй болезни отбирали данные о расовой принадлежности; наличии и типе медицинской страховки; анамнезе (сведения о предшествующем ИМ, наличии стенокардии, инсульта, застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета — СД, гиперхолестеринемии, выполнении аортокоронарного шунтирования, чрескожной коронарной ангиопластики, о курении); клинических характеристиках тяжести ИМ; о лечении, проводимом на протяжении первых 24 ч; сроках поступления в стационар (времени, прошедшем с момента появления первых симптомов ИМ); характеристиках больницы; годе выписки из стационара.

Критерий оценки

Больничная летальность.

Основные результаты

Больничная летальность среди женщин составила 17%, среди мужчин 12%. В возрастной группе моложе 50 лет указанные половые различия были наиболее выраженными (больничная летальность составила 6,1% среди женщин и 2,9% среди мужчин; р<0,001 для суммарного влияния пола и возраста), а в возрастной группе старше 74 лет они были статистически незначимыми. При проведении регрессионного анализа с внесением поправки на возраст отношение шансов (ОШ) летального исхода у женщин снизилось с 1,54 до 1,18 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,16 до 1,20. Когда в математическую модель включили взаимодействие возрастного и полового факторов, ОШ летального исхода у женщин по сравнению с мужчинами было выше на 11% (при 95% ДИ от 10 до 12%) при снижении возраста на каждые 5 лет. После внесения поправок на расовую принадлежность, наличие и тип медицинской страховки, данные анамнеза, тяжесть ИМ, лечение в первые 24 ч и сроки госпитализации ОШ летального исхода у женщин по-прежнему было выше, чем у мужчин (на 7,0% при снижении возраста на каждые 5 лет; 95% ДИ от 10 до 12%). Внесение поправки на характеристики больницы не повлияло на результаты анализа.

Вывод

При остром инфаркте миокарда больничная летальность среди более молодых женщин выше, чем среди мужчин той же возрастной группы.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. Viola Vaccarino, Department of Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, 60 College Street, PO Box 208034, New Haven, CT 06520-8034, USA. FAX 203-785-6980.

Комментарий

У женщин ИМ развивается реже и обычно позже, чем у мужчин. Более высокие показатели смертности и частоты развития осложнений при ИМ у женщин было принято объяснять принадлежностью к старшей возрастной группе и наличием сопутствующих заболеваний, таких как СД и артериальная гипертония. Исследование V. Vaccarino et al. уникально тем, что половые различия в клинических исходах были выявлены у больных сравнительно молодого возраста. Практическое значение полученных результатов умаляет тот факт, что лишь 16% участниц были моложе 60 лет и менее 10% — моложе 50 лет. Тем не менее эти результаты весьма интересны.

У женщин чаще отмечались такие исходные факторы риска смерти, как наличие в анамнезе СД, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и инсульта. Женщин позже доставляли в стационар, у них чаще обнаруживали неспецифические изменения на электрокардиограмме. При поступлении у женщин чаще наблюдались артериальная гипотония, тахикардия, сердечная недостаточность и кардиогенный шок. Им реже назначали аспирин, b-блокаторы, тромболитические препараты, аортокоронарное шунтирование или коронарную ангиопластику. У женщин чаще возникали кровотечения (возможно, из-за применения слишком высоких доз гепарина).

Половые различия в больничной летальности нельзя объяснить ни разной распространенностью сопутствующих заболеваний (например, СД), ни использованием менее совершенных методов лечения. Авторы предположили, что повышенная свертываемость крови и спазм коронарных артерий чаще способствуют развитию ИМ у более молодых женщин (даже если стеноз коронарных артерий у них менее выражен, чем у мужчин той же возрастной группы или у более пожилых женщин). В сопровождающем эту публикацию редакционном комментарии [1] указано на существование генетически обусловленных различий в плотности и типах эстрогеновых рецепторов. Бросается в глаза и тот факт, что почти все сравнительно молодые участницы данного исследования курили. Более частое развитие неблагоприятных исходов может быть обусловлено недостаточным развитием коллатерального кровообращения в миокарде из-за отсутствия его предшествующей ишемической стимуляции. Особенно необходимо подчеркнуть следующее: материалы данного исследования свидетельствуют о том, что и у мужчин, и у женщин далеко не в полном объеме используются такие основополагающие лечебные средства, как аспирин, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и тромболитические препараты; это на два порядка повышает риск смерти у всех больных с ИМ, хотя только в 50% случаев он бывает трансмуральным. При оценке результатов рандомизированных испытаний явно недооцениваются показатели смертности и частоты развития осложнений ИМ, которые на самом деле остаются недопустимо высокими.

Eric Bates

University of Michigan

Ann Arbor, Michigan, USA

Литература

1. Wexler L.F. Studies of acute coronary syndromes in women — lessons for everyone [Editorial]. N Engl J Med 1999;341:275—6.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"