Мета-анализ: длительный прием аспирина может повышать риск развития геморрагического инсульта, однако общая польза перевешивает потенциальный вред от его использования

Два исследователя независимо друг от друга отбирали данные о стране, в которой проводилось испытание; размере выборки; продолжительности и структуре исследования; использованных дозах аспирина; характеристиках участников и клинических исходах.

Критериям отбора соответствовали 16 испытаний (55 462 участников, 108 случаев развития геморрагического инсульта). Все испытания (кроме British Doctors' Study) были плацебо-контролируемыми. Средняя доза аспирина составляла 273 мг/сут, а средняя продолжительность его профилактического приема — 37 мес. В группе аспирина было выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития любого инфаркта миокарда, частоты развития смертельного инфаркта миокарда и ишемического инсульта (см. таблицу). Снижение частоты развития любого инсульта и смертельного инсульта оказалось статистически незначимым. Вместе с тем длительный прием аспирина сопровождался повышением риска развития геморрагического инсульта.

Длительный прием аспирина может повышать риск развития геморрагического инсульта, однако общая польза перевешивает потенциальный вред от его использования.

Реферат статьи: He J., Whelton P.K., Vu B., Klag M.J. Aspirin and risk of hemorrhagic stroke. JAMA 1998;280:1930—5.

Оценить риск развития геморрагического инсульта при длительном приеме аспирина, назначаемом с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

База данных MEDLINE (с 1966 г. по июнь 1997 г.) — поиск по ключевым словам: аспирин, сосудисто-мозговые расстройства, инсульт; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Опубликованные на английском языке отчеты о рандомизированных исследованиях продолжительностью і1 мес, в которых сравнивалась эффективность аспирина и плацебо или другого препарата (за исключением антиагрегантов и антикоагулянтов), а также сообщалось о типе развившегося инсульта. Критерии исключения: назначение аспирина при остром инсульте, сравнение эффективности разных доз аспирина, сочетанное применение аспирина с другими антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами, применение разной антикоагулянтной терапии в основной и контрольной группах.

Сравнительная эффективность аспирина и плацебо при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Клинический исход	Группа аспирина, %	Контрольная группа*, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Общая смертность	6,6	7,7	0,85 (от 0,80 до 0,90)	83 (от 62 до 130)
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний	5,2	6,2	0,84 (от 0,79 до 0,90)	103 (от 74 до 169)
Развитие любого инфаркта миокарда	3,0	4,3	0,68 (от 0,62 до 0,74)	73 (от 60 до 93)
Развитие смертельного инфаркта миокарда	1,3	1,6	0,78 (от 0,68 до 0,90)	278 (от 181 до 625)
Развитие ишемического инсульта	1,7	2,1	0,82 (от 0,73 до 0,92)	256 (от 163 до 588)
			ПОР, % (95% ДИ)	ИПВ (95% ДИ)
Развитие геморрагического инсульта	0,8	0,7	1,84 (от 1,24 до 2,74)	833 (от 500 до 2000)

Примечание. * — исследование British Doctors' Study не было плацебо-контролируемым (в контрольной группе участники просто не принимали аспирин). Список сокращений см. на с. 4. Значения ДИ рассчитаны по данным статьи.

В последние годы научный подход к профилактике острых нарушений мозгового кровообращения базируется на концепции контроля за факторами риска их развития (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, избыточная масса тела, наследственная отягощенность, психоэмоциональное напряжение, курение, злоупотребление алкоголем). С целью профилактики сосудисто-мозговых расстройств проводится коррекция нарушений артериального давления, сердечного ритма и липидного обмена, применяются антикоагулянты и антиагрегантные препараты. Эффективность применения различных антиагрегантных препаратов для первичной и вторичной профилактики сосудисто-мозговых расстройств изучается в течение многих лет. Известно, что тромбоциты участвуют в патогенезе атеросклеротических повреждений и тромбоза, которые считаются наиболее частыми причинами преходящих нарушений мозгового кровообращения и развития инсульта. В связи с этим имеются основания полагать, что антитромбоцитарные препараты должны быть эффективны при профилактике инсультов.

На сегодняшний день для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения чаще всего применялись антиагрегантные препараты следующих классов: ингибиторы циклоксигеназы (аспирин); активаторы аденилатциклазы (курантил); ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (тиклопидин, клопидогрел).

По данным большого числа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, "золотым стандартом" профилактической антитромботической терапии признан прием аспирина (в средней дозе 325 мг/сут), который позволяет снизить общую смертность на 15%, смертность от инфаркта миокарда — на 31%, от ишемического инсульта — на 15%. Однако необходимость длительного (часто пожизненного) приема аспирина требует специальной оценки риска развития геморрагических осложнений.

J. He et al. включили в свой мета-анализ 16 рандомизированных испытаний с общим количеством участников 55 462. Установлено, что прием аспирина статистически значимо (р<0,001) снижал общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частоту развития любых, а также смертельных инфарктов миокарда и инсультов. Таким образом, полученные авторами данные позволяют говорить о том, что антиагрегантная терапия вполне может быть использована для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

В ходе 13 испытаний у 108 участников развился геморрагический инсульт (в 3 испытаниях о развитии геморрагических осложнений не сообщалось); однако выявленное повышение риска развития таких инсультов оказалось статистически незначимым.

Сопоставление всех имеющихся данных позволяет сделать вывод о том, что аспирин следует назначать с осторожностью лишь при заведомо высоком риске развития геморрагических осложнений, а эффективность его применения для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний существенно превышает риск развития побочных явлений.

Проф. В.И. Скворцова , Доцент Л.В. Стаховская

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом лабораторной и функциональной диагностики Российского государственного медицинского университета