Применение тканевого активатора плазминогена улучшает неврологический статус через 6 и 12 месяцев после ишемического инсульта

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Tissue plasminogen activator improved function at 6 and 12 months after ischemic stroke". ACP J Club 2000;132:11. Abstract of: Kwiatkowski T.G., Libman R.B., Frankel M., et al., for the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. N Engl J Med 1999;340:1781—7, and from the accompanying Commentary by P.M.W. Bath.

Оценить эффективность внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (р-ТАП) при остром ишемическом инсульте.

Рандомизированное слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 и 12 мес.

624 больных (средний возраст 76 лет, 58% мужчины, 65% белые) с острым ишемическим инсультом без признаков внутричерепного кровоизлияния. Критерии исключения: артериальная гипертония, плохо поддающаяся лечению; предполагаемое наличие субарахноидального кровоизлияния; недавно перенесенное кровотечение любой локализации или пункция артерии, которую невозможно прижать; судорожный припадок в начале развития инсульта; недавнее использование антикоагулянтов или гепарина; повышение частичного тромбопластинового времени; протромбиновое время >15 с; число тромбоцитов <100 000/мкл; концентрация глюкозы в крови <2,7 или >22,2 ммоль/л*. До конца исследования наблюдались 96% участников.

Больные были разделены на подгруппы в зависимости от места лечения и срока его начала (<90 мин или от 91 до 180 мин с момента развития симптомов). 312 больных получали р-ТАП (алтеплаза; 0,9 мг/кг в/в), другие 312 — плацебо.

Общий статистический показатель, учитывающий оценку неврологического статуса по шкале Бартеля, по модифицированной шкале Рэнкина или шкале Глазго. Вторичный анализ данных был проведен через 6 и 12 мес после инсульта.

Через 6 и 12 мес в группе р-ТАП неврологические нарушения отсутствовали или были минимальными (95—100 баллов по шкале Бартеля, 0—1 балл по шкале Рэнкина или 1 балл по шкале Глазго) у большего числа участников, чем в группе плацебо (отношение шансов для общего статистического показателя через 6 и 12 мес составило 1,7 при 95% доверительном интервале от 1,2 до 2,3). Анализ каждой составляющей общего статистического показателя также показал, что в группе р-ТАП выраженность неврологических расстройств через 6 и 12 мес после инсульта была ниже (рЈ0,006 для всех сравнений; результаты анализа данных через 12 мес приведены в таблице). В группах р-ТАП и плацебо общая смертность практически не различалась через 6 мес (21 и 23% соотв.; р=0,3) и 12 мес (24 и 28% соотв.; р=0,3) после инсульта.

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена улучшает неврологический статус через 6 и 12 мес после ишемического инсульта.

Источник финансирования: National Institute of Neurological Disorders and Stroke.

Адрес для корреспонденции: Dr. T.G. Kwiatkowski, Department of Emergency Medicine, Long Island Jewish Medical Center, 270-05 76^th Avenue, New Hyde Park, NY 11040, USA. FAX 718-470-9113.

Число больных, у которых через 12 мес после ишемического инсульта неврологические нарушения отсутствовали или были минимальными, в группах тканевого активатора плазминогена и плацебо

Критерий оценки	Группа р-ТАП, %	Группа плацебо, %	ПОП, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
і95 баллов по шкале Бартеля	50	38	29 (от 8 до 55)	9 (от 5 до 29)
0—1 балл по модифицированной шкале Рэнкина	41	28	46 (от 17 83)	8 (от 5 до 19)
1 балл по шкале Глазго	43	32	33 (от 8 до 63)	10 (от 6 до 34)

Примечание. р-ТАП — рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза). Список других сокращений см. на с. 4. Значения ПОП, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

T.G. Kwiatkowski et al. дополнили данные, полученные в ходе испытания NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke tPA Trial), показав, что применение алтеплазы улучшает клинические исходы не только через 3, но и через 12 мес после острого ишемического инсульта [1]. Однако анализ данных через 6 и 12 мес после инсульта был вторичным (т.е. не предусмотренным заранее), а в других испытаниях алтеплазы [2, 3] наблюдение продолжалось не более 3 мес. Таким образом, полученные результаты пока можно считать предварительными.

По ряду причин тромболизис редко применяется при ишемическом инсульте. Во-первых, алтеплаза разрешена для использования только в США и Новой Зеландии. Во-вторых, согласно рекомендациям NINDS, алтеплазу следует вводить не позднее 3 ч после появления первых симптомов ишемического инсульта [1]. Таким образом, больной должен оказаться в стационаре не позднее 2,5 ч после начала заболевания, только в этом случае можно успеть провести клиническое обследование и компьютерную томографию. Если будет подтверждена эффективность применения алтеплазы в более поздние сроки, например через 6 ч после развития инсульта (как было показано в ряде исследований ECASS — European Cooperative Acute Stroke Study) [2, 3], появится больше оснований для организации службы экстренного тромболизиса (вместе с круглосуточной компьютерной томографией). В-третьих, результаты завершенных на данный момент испытаний алтеплазы весьма противоречивы. Испытание NINDS показало, что алтеплаза эффективна при ишемическом инсульте, однако в испытаниях ECASS I и II, а также в серии исследований ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Acute Stroke), отчет о которых пока не опубликован, преимуществ алтеплазы перед плацебо не было выявлено [4]. Причиной таких расхождений может быть малый размер выборки. В целом во все испытания алтеплазы при ишемическом инсульте были включены менее 3000 больных (в то время как в испытаниях тромболизиса при остром инфаркте миокарда участвовали более 60 000 больных). Данный метод лечения далеко не безопасен, поэтому в самое ближайшее время необходимо провести крупномасштабное клиническое испытание, которое позволило бы уточнить все показания и противопоказания к применению алтеплазы, а также оптимальные сроки начала такой терапии [4].

1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.