Обзор: при низкой вероятности наличия менингита у взрослых больных исключить это заболевание можно на основании результатов общего осмотра

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: The physical examination can exclude the diagnosis of meningitis in low-risk adults". ACP J Club 2000;132:32. Abstract of: Attia J., Hatala R., Cook D.J., Wong J.G. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175—81, and from the accompanying Commentary by T.A. Parrino.

Оценить чувствительность таких методов, как сбор анамнеза и физикальное обследование, при диагностике менингита у взрослых без признаков иммунодефицита.

База данных MEDLINE (с 1966 г. по июль 1997 г.) — поиск по ключевым словам: менингит, физикальное обследование, методы диагностики; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Исследования, материалы которых были опубликованы на английском или французском языке и в которых оценивалась чувствительность таких методов, как сбор анамнеза и физикальное обследование, при диагностике менингита у взрослых больных, если в дальнейшем было подтверждено наличие бактериального или вирусного менингита.

Клиническая база; годы, когда осуществлялся сбор материалов; количество и характеристики больных; общее число обследований; способы отбора больных; тип менингита; данные анамнеза (жалобы на головную боль, тошноту и рвоту, боль в шее) и результаты физикального обследования (наличие лихорадки, ригидности затылочных мышц, спутанности сознания, очаговой неврологической симптоматики, кожной сыпи, симптома Кернига, усиление головной боли при резком движении головой).

Критериям включения соответствовали 10 исследований (824 больных, 845 обследований). В 9 исследованиях проводился ретроспективный анализ историй болезни. Возраст больных варьировал от 16 до 95 лет. Чувствительность диагностических методов рассчитывали после обобщения данных (см. таблицу). Чувствительность сбора анамнеза была низкой, а чувствительность физикального обследования — выше, особенно при наличии лихорадки и ригидности затылочных мышц (см. таблицу). В одном из исследований при сочетании этих симптомов с усилением головной боли при резком движении головой чувствительность физикального обследования составила 97%, а специфичность — 60%. Чувствительность этого метода достигала 99—100% при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: лихорадки, ригидности затылочных мышц и спутанности сознания; таким образом, в отсутствие всех этих симптомов менингит можно исключить.

При низкой вероятности наличия менингита у взрослых больных и в отсутствие у них лихорадки, ригидности затылочных мышц и спутанности сознания это заболевание можно исключить. К сожалению, методологическое качество всех выявленных исследований оказалось сравнительно низким.

Источники финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. R. Hatala, 4^th Floor, McMaster Building, Henderson Hospital, 711 Concession Street, Hamilton, Ontario L8V 1C3, Canada. FAX 905-575-7320.

Средняя чувствительность таких методов, как сбор анамнеза и физикальное обследование, при диагностике менингита у взрослых больных

Метод и выявляемые признаки	Количество исследований	Количество обследований	Чувствительность, % (95% ДИ)
Сбор анамнеза
Головная боль	7	303	50 (от 32 до 68)
Тошнота и рвота	3	136	30 (от 22 до 38)
Физикальное обследование
Лихорадка	10	733	85 (от 78 до 91)
Ригидность затылочных мышц	10	733	70 (от 58 до 82)
Спутанность сознания	10	811	67 (от 52 до 82)
Усиление головной боли при резком движении головой	1	34	97 (от 91 до 100)

Диагностика менингита весьма трудна и ответственна, поскольку это потенциально опасное для жизни заболевание развивается очень быстро и характеризуется появлением неспецифических признаков и симптомов. Врачи боятся пропустить менингококковый сепсис и часто производят люмбальные пункции, большинство из которых дают отрицательный результат. Еще в 1892 г. об этой диагностической проблеме писал сэр Вильям Ослер. Подчеркивая неспецифичность и ненадежность симптомов менингита, он процитировал правило Стокса: "Нет такого неврологического симптома, который не мог бы появиться в отсутствие сколько-нибудь существенного поражения головного мозга, спинного мозга или периферических нервов" [1].

Изучив большое количество материала, посвященного диагностической ценности симптомов при выявлении менингита, J. Attia et al. пришли к выводу, что к важнейшим клиническим проявлениям менингита относятся лихорадка, головная боль и спутанность сознания. Такой симптом, как усиление головной боли при резком движении головой, повышает специфичность физикального обследования, а если результаты обследования оценивать с учетом вероятности наличия менингита, можно избежать ненужной люмбальной пункции. Доказательства, представленные в обзоре, подтверждают правильность распространенной практики: при противоречивых симптомах именно исходная вероятность менингита определяет целесообразность проведения люмбальной пункции.

В данном обзоре обобщен большой объем информации о диагностике менингита. Однако методологическое качество большинства проведенных исследований оставляет желать лучшего, поэтому необходимо продолжить работу (в частности, подтвердить диагностическую ценность такого симптома, как усиление головных болей при резком движении головой).

Наименее изученным и одним из самых важных аспектов диагностики менингита представляются точно рассчитанные значения претестовой вероятности наличия этого заболевания. В соответствии с теоремой Байеса, диагностическая ценность любого теста зависит от распространенности интересующего явления в конкретной популяции. Когда будут определены значения претестовой вероятности наличия менингита (как это было сделано для стрептококкового фарингита, тромбоэмболии легочной артерии и герпетического энцефалита), прояснится и значение его отдельных симптомов.

West Palm Beach Veterans Affairs Medical Center, West Palm Beach, Florida, USA

1. Osler W. Principles and Practice of Medicine. New York: D. Appleton;1892:25.