При недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет развитие терминальной стадии почечной недостаточности и выраженной протеинурии

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Ramipril reduced the rate of progression to end-stage renal disease nondiabetic nephropathy". ACP J Club 2000;132:18. Abstract of: Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G., et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in nondiabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359—64, and from the accompanying Commentary by M. Laville.

Оценить влияние рамиприлана скорость прогрессирования недиабетической хронической нефропатии с протеинурией (1—2,9 г/сут), не обусловленной нефротическим синдромом.

Рандомизированное (была ли рандомизация участников скрытой, неизвестно) слепое (для больных и врачей) плацебо-контролируемое испытание REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy trial); медиана продолжительности наблюдения — 31 мес.

186 взрослых больных (средний возраст 50 лет, 74% мужчины) с хронической нефропатией и стойкой протеинурией (1—2,9 г/сут). Критерии исключения: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение предшествующих 2 мес, кортикостероидных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств или иммунодепрессантов в течение предшествующих 6 мес; инфекции мочевыводящих путей; клинические проявления сердечной недостаточности. До конца исследования наблюдались 94% участников.

После 1-месячного вводного периода 99 больных получали рамиприл (начальная доза 1,25 мг/сут), 87 больных — плацебо. Чтобы поддерживать диастолическое артериальное давление (АД) на уровне <90 мм рт. ст., дозу рамиприла увеличивали или добавляли другие гипотензивные препараты, дозу которых при необходимости также увеличивали каждые 2 нед. Все больные должны были ограничить потребление белка (до 0,6—0,8 г/кг массы тела) и соли.

Основные — изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и сроки развития терминальной стадии почечной недостаточности; дополнительные — выраженность протеинурии, частота развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смертность.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. По сравнению с группой плацебо в группе рамиприла реже отмечалось развитие терминальной стадии почечной недостаточности (р=0,01) и выраженной протеинурии (р=0,005; см. таблицу). В обеих группах практически не различались такие показатели, как изменение СКФ (снижение этого показателя в группах рамиприла и плацебо составило в среднем 0,26 и 0,29 мл/мин/мес соотв.; р=0,6), смертность, частота развития несмертельных сердечно-сосудистых осложнений, уровень АД и частота развития побочных эффектов (12 и 7% соотв.; р=0,3).

При недиабетической нефропатии с протеинурией, не обусловленной нефротическим синдромом, прием рамиприла замедляет развитие терминальной стадии почечной недостаточности и выраженной протеинурии.

Источники финансирования: Hoechst Marion Roussel Clinical Research Institute.

Адрес для корреспонденции: Dr. P. Ruggenenti, Clinical Research Center for Rare Diseases "Aldo a Cele Daccт" Villa Camozzi, Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Via Cavazzeni 11, 24125 Bergamo, Italy. FAX 39-035-514-503.

Сравнительная эффективность применения рамиприла и плацебо при недиабетической нефропатии с протеинурией, не обусловленной нефротическим синдромом

Клинический исход*	Группа рамиприла, %	Группа плацебо, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Терминальная почечная недостаточность	9,1	20,7	56,1 (от 9 до 79)	9 (от 5 до 69)
Выраженная протеинурия (>3 г/сут)	15,1	31,0	51,2 (от 15 до 72)	6 (от 4 до 27)

Примечание. * — медиана продолжительности наблюдения 31 мес. Список сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Выраженность экскреции белка с мочой соответствует степени поражения почек; наличие протеинурии >1 г/сут позволяет прогнозировать влияние гипотензивной терапии на динамику СКФ. Ранее уже было показано [1, 2], что применение ингибиторов АПФ улучшает течение хронических нефропатий с артериальной гипертонией, хотя в большинстве проведенных испытаний АД у получавших ингибиторы АПФ было ниже, чем в контрольных группах.

В испытании REIN сравнивалось влияние рамиприла и плацебо на течение прогрессирующего поражения почек у больных с нормальным или повышенным АД (в последнем случае для поддержания АД на нормальном уровне применялись гипотензивные препараты). Поскольку в предыдущем испытании рамиприла было показано, что его применение положительно сказывается на степени снижения СКФ при протеинурии, превышающей 3 г/сут, в ходе испытания REIN всех больных дополнительно подразделили на подгруппы в зависимости от выраженности протеинурии. В данной статье представлены данные о больных с протеинурией 1—2,9 г/сут. Хотя прием рамиприла никак не отразился на степени снижения СКФ, он снижал риск развития терминальной стадии почечной недостаточно сти на 50% и не сопровождался тяжелыми побочными реакциями. Полученные результаты подтверждают распространенное мнение о том, что применение ингибиторов АПФ улучшает течение хронических нефропатий с протеинурией и что эффективность такого лечения пропорциональна выраженности исходной протеинурии. Эти данные должны убедить специалистов и врачей общей практики в необходимости поддержания нормального АД при хронических заболеваниях почек и в том, что при наличии протеинурии ингибиторы АПФ следует считать препаратами первого ряда.

1. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:1456—62.

2. Giatras I., Lau J., Levey A.S. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1997;127:337—45.

3. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349: 1857—63.