А.А. Упницкий, Е.М. Чухнова
Применение b-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда

Российский государственный медицинский университет, Москва

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — одно из основных заболеваний в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и причина развития таких грозных осложнений, как аритмии со смертельным исходом, острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), кардиогенный шок, аневризмы и разрывы сердца, тромбоэмболии и т.д. Поэтому острый ИМ привлекает к себе повышенное внимание исследователей. Обширный трансмуральный ИМ — частая причина нарушения преимущественно систолической (сократительной) функции левого желудочка (ЛЖ). На долю левожелудочковой сердечной недостаточности (СН), обусловленной нарушением систолической функции ЛЖ, приходится не менее ²/₃ всех случаев ХСН [1]. Основную роль в нарушении функции ЛЖ в постинфарктном периоде играет патологическое ремоделирование ЛЖ. В целом ремоделирование миокарда происходит в первые дни или недели после трансмурального ИМ (в зависимости от его размеров) [2] в результате гибели значительной части кардиомиоцитов. Этот процесс носит по сути адаптивный характер, обеспечивая поддержание нормального сердечного выброса (СВ) [3]. Первоначально нормальные значения СВ достигаются включением таких механизмов компенсации, как механизм Франка—Старлинга [1] и повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) вследствие активации адренергических систем. С течением времени происходит гипертрофия неповрежденных кардиомиоцитов, увеличивается объем ЛЖ — процесс ремоделирования приобретает дизадаптивный, патологический характер с прогрессирую щей дилатацией ЛЖ, нарушением его конфигурации (переход от цилиндрической к более сферической форме) и, в конечном итоге, недостаточностью насосной функции сердца [4]. Однако не у всех больных ремоделирование миокарда носит патологический характер.

Причины, по которым процесс ремоделирования сердца приобретает дизадаптивный характер, недостаточно ясны. В качестве возможных причин этого феномена рассматриваются активация факторов транскрипции генов (c-myc, c-jun), неспецифических факторов роста (b-трансформирующий и инсулинзависимый факторы роста, вазопрессин, ангиотензин II, эндотелин, альдостерон, катехоламины, интерлейкины и т.д.), нарушение продукции вазодепрессорных субстанций (простациклин, эндотелийза висимый релаксирующий фактор, кинины) [5]. Особое значение придается избыточной активации различных нейрогормональных влияний. При резком снижении СВ или системного артериального давления уменьшается количество поступающих в центральную нервную систему стимулирующих импульсов с артериальных рецепторов "высокого давления" и кардиопульмональных рецепторов "низкого давления", что ведет к активации симпатико-адреналовой системы (САС) и системы вазопрессина [6]. В норме регуляция этих систем осуществляется по принципу обратной связи, но в условиях развивающейся ХСН данный механизм нарушается — происходит сдвиг в сторону постоянного повышения активности САС, что проявляется увеличением концентрации катехоламинов в плазме крови. По данным K. Ganguly et al. [7], концентрация адреналина и норадреналина в плазме крови заметно увеличивалась после экспериментально произведенного путем перевязки коронарной артерии ИМ у крыс с развитием клинической картины застойной СН. В исследовании A. Sigurdsson et al. [8] эти данные подтверждены.

Повышение активности САС влечет за собой повышение активности ренин-ангиотензиновой системы (РАС), что выражается в увеличении содержания ренина и ангиотензина II в плазме крови. Стимуляция секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата происходит благодаря следующим механизмам: 1) возбуждение b₁-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата циркулирующими катехоламинами; 2) снижение почечного перфузионного давления и почечного кровотока в результате вызванного катехоламинами сужения афферентных артериол почечных клубочков. Повышение уровня ангиотензина II влечет за собой увеличение содержания альдостерона. Альдостерон тормозит обмен натрия и калия на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек, что приводит к увеличению реабсорбции натрия, повышенной экскреции калия и задержке натрия и воды в организме [1]. В ответ на активацию сосудосуживающих систем компенсаторно происходит активация сосудорасширяющих систем, что проявляется повышением активности калликреин-кининовой системы (усиление образования брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие и стимулирующего секрецию простагландинов I₂ и Е₂, а также эндотелийзависимого релаксирующего фактора) и предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ). Этот фактор является антагонистом ангиотензина II, ингибитором секреции ренина и альдостерона. ПНУФ продуцируется кардиомиоцитами предсердий, а по данным А.А. Скворцова и Н.И. Пожарской [6], и в желудочках сердца в результате реактивации фетальных генов. Высокая активность ПНУФ в плазме крови может служить показателем тяжести нарушения функции ЛЖ, а уровень ПНУФ в пределах от 12,5 до 13,0 пмоль/л у больных ИБС свидетельствует о высоком риске развития СН [5]. Имеются также данные о развитии так называемого синдрома эутиреоидной патологии (СЭП), или синдрома низкого содержания Т₃, у больных с ИМ в подострой стадии заболевания и его связи с ранней дилатацией полости ЛЖ [9]. СЭП в подостром периоде ИМ чаще всего регистрируется у больных со значительным увеличением конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ. Причина возникновения СЭП неясна и нуждается в дальнейшем изучении.

В результате многих исследований (в частности, A. Sigurdsson et al., которые оценивали уровни ПНУФ, ангиотензина II, альдостерона и катехоламинов в плазме крови в течение месяца, а затем через 4 и 6 мес после острого ИМ [8]) было установлено, что постоянная нейрогормональная активация после ИМ встречается преимущественно у больных с клиническими проявлениями СН, зависит от величины повреждения миокарда и имеет прогностическое значение для течения ХСН и выживаемости больных данной категории.

Большое влияние на ремоделирование ЛЖ и прогноз после острого ИМ оказывают величина некроза и жизнеспособность миокарда в периинфарктной зоне. Жизнеспособность миокарда в зоне инфаркта обратно пропорциональна степени дилатации левого желудочка [10]. Больные, у которых имеется обширная зона некроза, а доля жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта мала, имеют наихудший прогноз в плане развития ХСН и выживаемости.

Длительная терапия b-блокаторами существенно улучшает отдаленный прогноз у больных после ИМ с нарушением функции ЛЖ и у больных с клинической картиной СН. Особенно это касается неселективного b-блокатора карведилола с дополнительным a-блокирующим, сосудорасширяющим и антиоксидантным действием. В австралийско-новозеландском исследовании, включавшем 415 больных с умеренной ХСН, риск смерти у больных, принимавших карведилол, был ниже на 28% (р=0,034). Причем, максимальная эффективность препарата отмечалась у больных с ЧСС более 82 уд/мин и низкой фракции выброса ЛЖ (<23%) [11]. В другом исследовании больные с фракцией выброса ЛЖ менее 45% после острого ИМ получали карведилол; при этом отмечалось значительное уменьшение количества острых коронарных синдромов в группе карведилола (21%) по сравнению с группой плацебо (52%). Некоторые исследователи называют карведилол "идеальным" b-блокатором для лечения больных с ХСН, однако еще не известны результаты применения карведилола у больных с выраженной (III—IV функциональный класс) СН. Такие данные были получены для селективного b-блокатора бисопролола. В исследова нии CIBIS-II, в котором участвовали 2647 больных с ХСН III и IV функциональных классов, был оценен эффект терапии бисопрололом в сравнении с плацебо. В группе бисопролола смертность больных была ниже на 32%, причем риск внезапной смерти снижался на 45%. Также снизилось общее число госпитализаций на 15%, в том числе уровень госпитализаций в связи с обострением ХСН снизился на 30% [11].

Исследование b-блокатора нипрадилола на крысах с экспериментально полученным путем перевязки коронарной артерии ИМ было проведено в 1997 г. [12]. Было установлено, что терапия нипрадилолом в течение 4 мес препятствует ремоделированию ЛЖ и снижает степень его дилатации.

В результате проведенного Р. Held [13] мета-анализа исследований b-блокаторов у больных с признаками нарушения функции ЛЖ показано, что в группе больных, получавших b-блокаторы, смертность была снижена на 20—30% по сравнению с группой плацебо.

Однако несмотря на положительные результаты, полученные во многих исследованиях b-блокаторов, врачи до сих пор избегают назначения препаратов этой группы многим больным после ИМ, особенно лицам преклонного возраста с хроническими заболеваниями легких, нарушением функции ЛЖ, больным с ИМ без зубца Q. Целесообразность такого подхода опровергается в ретроспективном исследовании S.S. Gottlieb et al. [14]. Они проанализировали 201 752 истории болезни больных с ИМ и сравнили смертность в течение двух лет в группах больных, получавших и не получавших b-блокаторы. При этом в группе b-блокаторов отмечено 40% снижение смертности среди больных с неосложненным ИМ, а также 40% снижение смертности среди больных с ИМ без зубца Q и хроническими заболеваниями легких. В группе b-блокаторов среди больных в возрасте 80 лет и старше, у которых фракция выброса ЛЖ была менее 20% и имелся сахарный диабет, смертность в течение двух лет после ИМ была также более низкой [14].

В исследовании R. Roberts et al. [15] обосновывает ся преимущество немедленного применения b-блокаторов сразу после проведения тромболитической терапии при ИМ. В исследовании приняли участие 1434 больных, из которых 720 были рандомизированы в группу немедленной внутривенной терапии, а 714 — в группу отсроченной терапии b-блокаторами. Статистически значимых различий в уровне смертности между двумя группами найдено не было, однако в группе отсроченной терапии было 7 смертельных исходов в течение 6 мес, в то время как в группе немедленной терапии b-блокаторами, ни одного.

В настоящее время активно изучается вопрос о целесообразности применения комбинированной терапии b-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных с нарушением функции ЛЖ после ИМ. Ингибиторы АПФ зарекомендовали себя в клинической практике как препараты, замедляющие процесс ремоделирования миокарда, предупреждающие или замедляющие развитие ХСН; кроме того, при их применении снижаются общая смертность и частота внезапной смерти в результате желудочковых аритмий, а также частота развития повторного ИМ [16—18]. Положительные эффекты препаратов этой группы подтверждены результатами многих многоцентровых исследований: GISSI-3, ISIS-4, SMILE, AIRE, TRACE, SAVE. В ретроспективном анализе исследования SAVE показано статистически значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и СН при комбинированной терапии b-блокаторами и ингибитором АПФ каптоприлом [19].

Таким образом, накопленный на сегодняшний день опыт применения b-блокаторов при лечении больных, перенесших ИМ, у которых имеются дисфункция ЛЖ и симптомы ХСН, свидетельствует в пользу такого подхода и рассматривать b-блокаторы в качестве одного из основных средств в терапии данных заболеваний.

Литература

1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности. М:ПРЕСИД 1997;192 с.

2. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Издание 3-е, исправленное и дополненное. М: ЛИА ДОК 1995; 148 с.

3. Никитин Н.П., Аляви А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение. Кардиология 1999;1:54—8.

4. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда. Кардиология 1997;2:10—5.

5. Березин А.Е., Фуштей И.М. Предсердный натрийуретический пептид и ремоделирование миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца. Кардиология 1999;2:35—8.

6. Скворцов А.А., Пожарская Н.И. Роль нейрогормональных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточно сти. Русск мед журн 1999;2:56—61.

7. Ganguly P.K., Dhalla K.S., Shao D., et al. Differential changes in sympathetic activity in left and right ventricles in congestive heart failure after myocardial infarction. Am Heart J 1997;133:340—5.

8. Sigurdsson A., Held P., Swedberg K. Short- and long-term neurogormonalis activation following acute myocardial infarction. Am Heart J 1993;5:1068—76.

9. Пархоменко А.Н., Савицкий С.Ю., Иркин О.И. Снижение содержания трийодтиронина в плазме крови у больных с острым инфарктом миокарда: взаимосвязь с ранней левожелудочковой дилатацией. Кардиология 1998;8:61—4.

10. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P., et al. Influence of infarct-zone viability on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Circulation 1997;10:3353—9.

11. Мареев В.Ю. Бета-адреноблокаторы — новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности. Русск мед журн 1999;2:76—8

12. Sonoki H., Nakamura M., Takeshita A. Chronic therapy with nipradilol, a beta-adrenergic blocker, attenuated left ventricular remodeling following myocardial infarction in rats. Jpn J Pharmacol 1997;2:171—8.

13. Held P. Effects of beta-blockers on ventricular dysfunction after myocardial infarction: tolerability and survival effects. Am J Cardiol 1993;9:39C—44C.

14. Gottlieb S.S., Mc Carter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998;8:489—97.

15. Roberts R., Rogers W.J., Mueller H.S., et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] II-B Study. Circulation 1991;2:422—37.

16. Cohen-Solal A., Himbert D., Caviezel B., et al. What is the appropriate treatment for myocardial infarction with left ventricular dysfunction? Ann Cardiol Angeiol [Paris] 1994;9:515—8.

17. Sharpe N., Murphy J., Smith H., Hannan S. Preventive treatment of asymptomatic left ventricular dysfunction following myocardial infarction. Eur Heart J 1990; Suppl B: 147—56.

18. Sharpe N. Studies of left ventricular dysfunction following myocardial infarction. Herz 1991; Spec No 1: 272—7.

19. Vantrimpont P., Rouleau J.L., Wun C.C., et al. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement [SAVE] Study. SAVE Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;2:229—36.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"