Новое в диагностике активного ревматического кардита
Даже на заре нового тысячелетия острая ревматическая лихорадка (РЛ) продолжает оставаться одной из важных проблем здравоохранения во многих странах мира. На долю ревматического поражения сердца, развивающегося как осложнение РЛ, приходится от 35 до 40% всех госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых поражений. В развивающихся странах ревматическое поражение сердца является одним из основных показаний к хирургическому лечению [1].
Хотя РЛ относится к системным заболеваниям с поражением многих органов, ни одно из его клинических проявлений, за исключением кардита, не приводит к развитию стойких патологических изменений. Диагностика активного ревматического кардита имеет огромное прогностическое и терапевтическое значение; в настоящее время с этой целью используются критерии Джонса. Однако их применение нередко затруднено, особенно в тех случаях, когда кардит является единственным проявлением заболевания или когда ревматическое поражение сердца предшествует активной фазе РЛ. В настоящее время возникла необходимость в модификации этих диагностических критериев с учетом данных, получаемых с помощью новых высокочувствительных методов визуализации сердца.
Клиническая диагностика ревматической лихорадки и кардита
В 1944 г. Т.Д. Джонс опубликовал статью [2], посвященную диагностике РЛ и содержащую перечень клинических рекомендаций, названных позднее критериями Джонса. Все клинические проявления РЛ автор предложил подразделять на основные и второстепенные (дополнительные). К основным диагностическим признакам (критериям) были отнесены кардит, поражение суставов, появление подкожных ревматических узелков, хорея, наличие в анамнезе РЛ или ревматического поражения сердца. Дополнительные критерии (лихорадка, ревматическая эритема, лабораторные признаки воспаления) позволяли предположить наличие у больного РЛ, но были недостаточны для точной диагностики заболевания. Считалось, что наличие двух основных признаков или одного основного и двух дополнительных признаков достоверно указывает на активную фазу ревматического процесса. Однако даже при выявлении только дополнительных признаков диагноз рецидива РЛ ставили больным с РЛ или ревматическим кардитом в анамнезе (поскольку эти диагностические критерии расценивались как основные).
В первоначальные клинические рекомендации время от времени вносились изменения с целью повышения их специфичности [3—6]. Так, в 1956 г. к основным проявлениям вместо симптомов поражения суставов был отнесен объективно диагностируемый артрит, при этом артралгию стали рассматривать как дополнительное проявление заболевания. Наличие в анамнезе РЛ или ревматического поражения сердца было отнесено к категории дополнительных критериев, поэтому для диагностики рецидива РЛ стало необходимо наличие документально подтвержденных основных проявлений заболевания. С другой стороны, ревматическую эритему стали рассматривать в качестве основного критерия заболевания. Предшествующий основному заболеванию фарингит, вызванный b-гемолитическим стрептококком группы А, сначала включили в перечень дополнительных критериев, а в 1965 г. наличие предшествующей стрептококковой инфекции было признано одним из основных диагностических критериев РЛ. Однако повышение специфичности отрицательно сказалось на чувствительности критериев Джонса; поэтому в 25% случаев РЛ, диагностированная с помощью одного из ранних вариантов этих критериев [3], не отвечает более поздним диагностическим критериям [4]. В таких случаях симптомы РЛ, как правило, появляются на сравнительно поздней стадии заболевания, когда титр антистрептококковых антител, который помогает выявить предшествующую стрептококковую инфекцию, уже нормализовался.
Диагностика впервые развившегося кардита основана на выявлении выраженного систолического шума, выслушиваемого над верхушкой сердца, и/или диастолического шума, выслушиваемого над основанием сердца; клинических признаков перикардита или застойной сердечной недостаточности неясного генеза. Перикардит и застойная сердечная недостаточность практически во всех случаях сочетается с поражением клапанов сердца. Если при первом приступе РЛ имел место ревматический кардит, то ревматическое поражение сердца в случае рецидива РЛ наблюдается почти всегда. Согласно пересмотренному варианту критериев Джонса для диагностики кардита при рецидиве РЛ необходимо наличие у больного либо перикардита, либо явных изменений клинической симптоматики поражения сердца (появление новых или изменение характера ранее выслушиваемых шумов, а также значительное увеличение размеров сердца на фоне клинической картины РЛ). Диагностика ревматического кардита на основании критериев Джонса становится затруднительной, если кардит служит единственным проявлением РЛ. Последний пересмотренный вариант критериев Джонса [6] практически напоминает первоначальный и обладает диагностической ценностью только для впервые выявленной РЛ. Таким образом, необходимо разрабатывать новые лабораторные методы, которые могли бы помочь в постановке правильного диагноза. Поскольку при ревматическом кардите всегда имеется поражение клапанов сердца, весьма полезным при диагностике данного заболевания может оказаться выявление регургитации крови в области клапанов с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ).
Сравнительная информативность эхокардиографии и клинического обследования при диагностике кардита
Клинические проявления регургитации крови в области митрального или аортального клапана позволяют диагностировать острый ревматический кардит. В отсутствие клапанной регургитации ревматический кардит диагностируется редко, однако традиционная аускультация не всегда позволяет выявить ее. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют, что искусство аускультации становится вымирающим, особенно в тех странах, где заболеваемость РЛ снижается. В США навыкам проведения аускультации посвящено не более 1/3 обучающих программ, разработанных для ординаторов, которые в итоге способны выявить грубый митральный шум менее чем в половине случаев. При удлинении периода обучения существенного улучшения навыков проведения аускультации не наблюдается [7, 8]. Более того, по сравнению с 1960 г. качество проведения аускультации снизилось [9]. Все это указывает на то, что диагностика ревматического кардита с использованием только клинических методов обследования не может быть достаточно точной. ЭхоКГ позволяет диагностировать клапанную регургитацию, которая не определяется при клиническом обследовании, визуализировать структуру клапанов и выявлять иные причины их недостаточности, не связанные с ревматическим поражением сердца (например, пролапс митрального клапана). Важно отметить, что чем ниже будут навыки аускультативной диагностики ревматического кардита, тем чаще будет использоваться ЭхоКГ.
При вспышке РЛ в штате Юта (США) после клинического обследования диагноз ревматического кардита был поставлен у 53 (72%) из 74 больных. Проведение ЭхоКГ позволило выявить еще 14 (19%) больных с митральной регургитацией, у которых клинически диагностировали либо изолированный артрит, либо хорею; бессимптомное поражение сердца было выявлено у 47% больных с РЛ, проявлявшейся полиартритом. Описаны также случаи тяжелого поражения клапанов сердца, протекающего бессимптомно и выявляемого только при цветном допплеровском картировании, у больных с РЛ и полиартритом [10]. С другой стороны, в ходе крупномасштабного проспективного исследования, проведенного в Индии, у больных с РЛ без клинических признаков кардита применение ЭхоКГ не выявило наличие клапанной регургитации [10—12]. Возможно, подобное различие в информативности ЭхоКГ обусловлено тем, что в развивающихся странах больные обращаются за медицинской помощью на относительно поздней стадии заболевания, при явных клинических признаках поражения клапанов сердца. Таким образом, применение ЭхоКГ может способствовать более ранней диагностике заболевания, однако ее преимущества перед клиническим обследованием пока не доказано. Кроме того, остаются неясными возможности ЭхоКГ при диагностике бессимптом но протекающего рецидива кардита у больных с ревматическим поражением сердца в анамнезе.
Можно ли с помощью эхокардиографии достоверно дифференцировать физиологическую и слабо выраженную патологическую клапанную регургитацию?
В общей популяции нередко обнаруживаются ЭхоКГ-признаки слабо выраженной клапанной регургитации; частота выявления митральной регургитации у здоровых лиц колеблется от 38 до 45%, трикуспидальной — от 15 до 77% [13, 14]. У здоровых людей отмечены также случаи диагностики аортальной регургитации. При использовании цветного допплеровского картирования частота выявления клапанной регургитации у здоровых лиц может оказаться преувеличенной. Вероятность обнаружения преходящей клапанной регургитации еще выше у больных с предполагаемой РЛ (например, при наличии полиартралгии и лихорадки, что способствует усилению гемодинамики). В ряде исследований описаны характерные ЭхоКГ-признаки физиологической (доброкачественной) клапанной регургитации и органической клапанной дисфункции ревматического генеза [15, 16]. Однако проспективная оценка чувствительности и специфичности этих признаков затрудняется тем, что отсутствует "золотой стандарт" диагностики кардита [17]. Таким образом, хотя применение ЭхоКГ и позволяет выявить наличие клапанной регургитации при РЛ, вероятность получения ложноположительных результатов (за счет выявления физиологической регургитации у здоровых лиц) остается достаточно высокой.
Чтобы облегчить диагностику органического поражения клапанов, было предложено применять серийную ЭхоКГ [10]. Документальное подтверждение стойкости выявляемых изменений, поражения нескольких клапанов и прогрессирования заболевания может повысить специфичность метода, но способствует более поздней постановке диагноза. Недавно было показано, что узловатую структуру воспаленных створок клапанов, выявляемую при трансторакальной ЭхоКГ [12], можно рассматривать в качестве диагностического признака кардита, поскольку такая структура соответствует патологическим клапанным вегетациям, обнаруживаемым при аутопсии. Однако обоснованность этих данных еще предстоит подтвердить.
Способствует ли диагностика кардита, протекающего бессимптомно и выявляемого только с помощью эхокардиографии, улучшению результатов лечения?
Более широкое применение ЭхоКГ может привести к выявлению группы больных, у которых клинические признаки поражения сердца во время приступа РЛ отсутствовали. В крупном проспективном исследовании было показано, что если при РЛ не выявляются ЭхоКГ-признаки клапанной регургитации, то в течение последующих 6 мес у таких больных клапанная дисфункция не развивается [12].
Хотя применение ЭхоКГ в качестве основного диагностического метода значительно облегчает исключение диагноза кардита, ее использование для подтверждения кардита, протекающего бессимптомно, требует уточнения некоторых вопросов.
1. Повлияет ли диагностика бессимптомно протекающего кардита на тактику лечения? Наличие или отсутствие легкой формы кардита, выявляемого только с помощью ЭхоКГ, не может повлиять на тактику лечения больных с острой РЛ. При легкой форме РЛ не показано применение кортикостероидов, поэтому лечение остается симптоматическим.
2. Если выявление бессимптомно протекающего кардита не влияет на тактику лечения, может ли это способствовать более точному определению прогноза? Все данные, касающиеся благоприятного прогноза у больных с РЛ, но без кардита, были получены в ходе клинических исследований [18— 20]. Если при более широком использовании ЭхоКГ ее диагностическая ценность действительно ограничивает ся только выявлением бессимптомно протекающего кардита [12], то в предшествующих клинических исследованиях достаточно большую часть больных с поражением сердца, выявляемым только при ЭхоКГ, следовало бы отнести в группу низкого риска (на самом деле они расценивались как "группа без кардита"). Благоприятные исходы в этой "группе без кардита" позволяют предположить, что больные с кардитом, протекающим бессимптомно, не пострадали от неправильно поставленного диагноза. Следовательно, у большинства больных с наиболее легкой формой кардита соответствующее профилактическое лечение будет способствовать выздоровлению [18—21]; при этом прогностическая ценность дополнительного применения ЭхоКГ для выявления бессимптомного кардита остается неясной. Однако G.M. Folger et al. [10] показали, что у 4 из 6 больных с поражением клапанов сердца, выявляемым только при ЭхоКГ, клапанная регургитация сохранялась в течение 18—36 мес. У одного из этих больных в процессе наблюдения функция клапанов нормализовалась, однако затем было отмечено повторное появление регургитации (вероятно, оно было обусловлено рецидивом РЛ, наступившим из-за неправильно проводимой профилактики пенициллином).
3. Если применение ЭхоКГ существенно не влияет ни на тактику лечения в остром периоде заболевания, ни на прогноз, то как оно сказывается на отдаленных результатах профилактического лечения? У ряда больных без признаков кардита при первом приступе РЛ во время последующих рецидивов заболевания развивается кардит, сопровождающийся поражением клапанов сердца [22]. Возможно, у таких больных во время первого приступа РЛ также имелся кардит, который протекал бессимптомно и не мог быть диагностирован клинически. Применение ЭхоКГ помогло бы выявить такую подгруппу больных, которым, по-видимому, показана более длительная вторичная профилактика. Однако эта гипотеза пока не получила подтверждения, и экспертная группа Американской кардиологической ассоциации в настоящее время не рекомендует ставить диагноз кардита только на основании результатов ЭхоКГ в отсутствие клинических проявлений заболевания [23].
4. И наконец, если применять ЭхоКГ в качестве метода первичной диагностики, изменит ли это представления об эпидемиологии РЛ? Аускультация позволяет выявить ревматический кардит у 50% больных с РЛ, однако результаты применения ЭхоКГ показывают, что таких больных значительно больше. Насколько же полезен метод, который выявляет наличие заболевания у значительной части лиц в общей популяции? Не следует ли допустить, что кардит имеется у всех больных с РЛ, и отказаться от широкого применения ЭхоКГ? Поскольку результаты ЭхоКГ существенно не влияют на тактику лечения, можно просто предположить, что у больного имеется кардит, и не применять данный метод обследования, требующий дополнительных экономических затрат и, вероятно, не влияющий на отдаленные клинические исходы. В настоящее время имеется слишком мало данных, свидетельствующих о необходимости приложения дополнительных средств и усилий для выявления бессимптомно протекающего заболевания. Таким образом, если применять ЭхоКГ для диагностики кардита, то необходимо разработать и внедрить в клиническую практику более строгие критерии, позволяющие достоверно исключать клапанную регургитацию, которая может наблюдаться у здоровых людей.
Следует ли рассматривать кардит, выявляемый при эхокардиографии, в качестве основного критерия Джонса, если клинические проявления заболевания отсутствуют?
Данные ЭхоКГ имеют первостепенное значение для диагностики и лечения большинства клапанных пороков сердца, однако включение этих данных в список критериев Джонса, применяемых для диагностики РЛ, должно проводиться с учетом распространенности заболевания в разных странах и уровня их социально-экономического развития.
Так, в развитых странах с низкой распространенностью РЛ, хорошо развитой и доступной системой здравоохранения ЭхоКГ играет очень важную роль. В 1994 г. в США было диагностировано менее 115 случаев РЛ, которая больше не относится к заболеваниям, подлежащим обязательной регистрации [24]. Более высокая заболеваемость отмечается среди иммигрантов и лиц, проживающих в худших социально-экономических условиях. Такие больные практически всегда попадают под медицинское наблюдение во время первой атаки РЛ; при этом дополнительные экономические и трудовые затраты на проведение ЭхоКГ незначительны, а преимущества применения данного метода очевидны. Даже в случаях получения исходных ложноположительных результатов выполнение повторных исследований позволит точно оценить тяжесть выявленной клапанной дисфункции и выбрать оптимальный метод вторичной профилактики. Выявление бессимптомно протекающего кардита и даже ошибочное включение на короткое время (до установления правильного диагноза) небольшого числа больных с РЛ в группу больных с кардитом не приведет к назначению им неоправданно интенсивного лечения.
В развивающихся странах ситуация принципиально иная [25]. Заболеваемость РЛ и распространенность ревматического поражения сердца там очень высоки, а доступность медицинской помощи и возможность выполнения ЭхоКГ ограничены. Кроме того, заболевание протекает более агрессивно, что требует назначения длительного курса профилактического лечения. Первая атака РЛ диагностируется редко; большинство больных попадают в поле зрения врача лишь во время рецидива заболевания, имея явные признаки поражения сердца. Неревматические причины сердечных шумов сравнительно редки из-за высокой распространенности ревматического кардита. Основным методом диагностики служит физикальное обследование; врачи часто сталкиваются с поражением клапанов сердца и имеют возможность поддерживать навыки аускультации на соответствующем уровне. В одном из проспективных исследований, проведенном в крупном медицинском центре Индии [12], было показано, что клиническое обследование позволяет точно подразделить больных на имеющих и не имеющих кардит, а применение ЭхоКГ не повышает точность диагностики. В развивающихся странах дорогостоящее диагностическое оборудование недоступно большей части населения; выполнение ЭхоКГ всем больным с РЛ, направляемым в специализированные медицинские центры, потребует немалых дополнительных затрат. Применение данного метода может оказаться более полезным при решении вопроса о прекращении профилактического лечения. Американская кардиологическая ассоциация и ВОЗ рекомендуют проводить кратковременную профилактику, ее продолжительность может быть больше лишь при наличии клинических признаков ревматического поражения сердца; оценить тяжесть поражения клапанов сердца необходимо для определения длительности вторичной профилактики [26]. Показано, что без проведения профилактического лечения РЛ у взрослых может рецидивировать [27]; частота рецидивирования в целом выше у больных, перенесших ревматический кардит, а каждый последующий рецидив приводит к все большему поражению сердца. Таким образом, в развивающихся странах целесообразно применять ЭхоКГ перед окончанием курса вторичной профилактики (выявление ревматического кардита в этот период свидетельствует о необходимости пожизненного проведения профилактического лечения) [26], а широко использовать этот метод во время острого периода РЛ не рекомендуется.
Заключение
Положительные результаты ЭхоКГ (допплерографии) могут быть включены в список основных критериев Джонса в США и, возможно, в других развитых странах, если эти критерии строго определены и применяются для диагностики органического поражения клапанов сердца. Критерии Джонса используются повсеместно, и в случае любой существенной их модификации не следует забывать, что большинство больных с РЛ проживают в развивающихся странах. Любые изменения, затрудняющие применение критериев Джонса в этих странах, могут быть очень интересны с теоретической точки зрения, но практически будут невыполнимыми. Вклад Т.Д. Джонса в развитие медицины трудно переоценить; он разработал простые, широко применимые и весьма точные диагностические критерии РЛ. Однако для подтверждения целесообразности применения ЭхоКГ при РЛ необходимы дальнейшие клинические исследования.
Литература
1. WHO Study Group. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. WHO Technical Report Series No 764. Geneva: World Health Organization 1988.
2. Jones T.D. Diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126:481—484.
3. Rutstein D.D., Bauer W., Dorfman A., Gross R.E., Lichty J.A., Taussig H.B., Whittemore R. Report of the Committee on Standards and Criteria for Programs of Care of the Council of Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease of American Heart Association. Jones Criteria (Modified) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1956;13:617—620.
4. Stollerman G.H., Markowitz M., Taranta A., Wannamaker L.W., Whittemore R. Report of the Adhoc Committee on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease of American Heart Association: Jones Criteria (Revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1956;13:617—620.
5. Shulman S.T., Kaplan E.L., Bisno A.L., Millard H.D., Amren D.P., Houser H., et al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart Association. Jones Criteria (Revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1984;70:204A—208A.
6. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z., Bisno A.L., Denny F.W., Durack D.T., et al. Special writing group of the Committee on Rheumatic fever, Endocarditis and Kawasaki disease of the Council of Cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidances for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria: 1992 update. JAMA 1992;268:2069—2073.
7. St. Clair E.W., Oddone E.Z., Waugh R.A., Corey G.R., Feussner J.R. Assessing housestaff diagnostic skills using a cardiology patient simulator. Ann Intern Med 1992;117:751—756.
8. Mangione S., Nieman L., Gracely E., Kaye D. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. Ann Intern Med 1993;119:47—54.
9. Butterworth J.S., Reppert E.H. Auscultatory acumen in the general medical population. JAMA 1960;174:32—34.
10. Folger G.M., Hajar R., Robida A., Hajjar H.S. Occurrence of valvar heart disease in acute rheumatic fever without evident carditis: color-flow Doppler identification. Br Heart J 1992;67:434—439.
11. Folger G.M. Jr, Hajar R. Doppler echocardiographic findings of mitral and aortic valvular regurgitation in children manifesting only rheumatic arthritis. Am J Cardiol 1989;63:1278—1280.
12. Vasan R., Shrivastava S., Vijaya Kumar K., Narang R., Lister B.C., Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996;94:73—82.
13. Brand A., Dollberg S., Keren A. The prevalence of valvular regurgitation in children with structurally normal hearts: a color Doppler echocardiographic study. Am Heart J 1992;123:177—180.
14. Yoshida K., Yoshikawa J., Shakuro M., Akasaka T., Jyo Y., Takao S., et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normals. Circulation 1988;78:840—847.
15. Berger M., Hecht S.R., Van Tosh A., Lingam U. Pulsed and continuos wave Doppler echocardiographic assessment of valvular regurgitation in normal subjects. J Am Coll Cardiol 1989;13:1540—1545.
16. Sahn D.J., Maciel B.C. Physiological valvular regurgitation: Doppler echocardiography and potential for iatrogenic heart disease. Circulation 1988;78:1075—1077.
17. Abernathy M., Bass N., Sharpe N., Grant C., Neutze J., Clarkson P., et al. Doppler echocardiography and the early diagnosis of carditis in acute rheumatic fever. Aust N Z J Med 1994;24:530—535.
18. United Kingdom and United States Joint Report on Rheumatic Heart Disease. The natural history of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Ten-year report of a cooperative clinical trial of ACTH, cortisone, and aspirin. Circulation 1965;32:457—476.
19. Sanyal S.L., Berry A.M., Duggal S., Hooja V., Ghosh S. Sequelae of the initial attack of acute rheumatic fever in children from North India: a prospective 5-year follow-up study. Circulation 1982;65:375—379.
20. Majeed H.A., Bhatnagar S., Yousof A.M., Khuffash F., Yusuf A.R. Acute rheumatic fever and the evolution of rheumatic heart disease: a prospective 12 year follow up report. J Clin Epidemiol 1992;45:871—875.
21. Feinstein A.R., Stern E.K. Clinical effects of recurrent attacks of acute rheumatic fever: a prospective epidemiologic study of 105 episodes. J Chronic Dis 1967;20:13—27.
22. Taranta A., Kleinberg E., Feinstein A.R., Wood H.F., Tursky E., Simpson R. Rheumatic fever in children and adolescents: a long-term epidemiologic study of subsequent prophylaxis, streptococcal infections, and clinical sequelae, V: relation of the rheumatic fever recurrence rate per streptococcal infection to preexisting clinical features of the patients. Ann Intern Med 1964;60(suppl 5):58—67.
23. Dajani A., Allen A.D., Taubert K.A. Echocardiography for the diagnosis and management of rheumatic fever. JAMA 1993;269:2084—2093.
24. Summary of notifiable diseases, United States 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;43:1—80.
25. Roy S.B., Bhatia M.L., Lazaro E.J., Ramalingaswami V. Juvenile mitral stinosis in India. Lancet 1963;2:1193—1196.
26. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J., Durack D.T., Gerber M.A., Kaplan E.L., et al. Prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Circulation 1988;78:1082—1086.
27. Mason T., Fisher M., Kujala G. Acute rheumatic fever in West Virginia: not just a disease of children. Arch Intern Med 1991;151:133—136.
Комментарий
В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания острой РЛ сохраняют свою актуальность. В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики острой РЛ в качестве международных применяются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для острой РЛ, поэтому трудности в ее раннем распознавании и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями весьма нередки.
Ревмокардит — ведущий синдром острой РЛ, с которым связано абсолютное большинство диагностических проблем и ошибок. При этом далеко не последнюю роль играет недостаточное владение методикой аускультации сердца, что, к большому сожалению, в последнее время встречается все чаще, особенно среди молодых врачей. Как свидетельствует опыт, диагноз ревматического поражения клапанов сердца часто основывается только на данных ЭхоКГ. С другой стороны, благодаря высокой чувствительности данного метода (особенно при использовании импульсной и непрерывной допплер-ЭхоКГ, а также цветного допплеровского картирования) в последнее время появилась возможность распознавать афоничную (т.е. без аускультативных симптомов) клапанную регургитацию. Данный феномен достаточно сложен для однозначной интерпретации, поскольку встречается и у здоровых лиц. По мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации, наличие митральной и, реже, аортальной афоничной клапанной регургитации не является достаточным основанием для диагноза ревматического вальвулита. Однако, согласно последним данным1, при дифференциальной диагностике минимальных клапанных регургитаций у лиц с нормальной структурой сердца необходимо использовать не гемодинамические характеристики самой регургитации, а тщательно оценивать состояние створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей — индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о "физиологическом" характере такой регургитации можно только после выполнения комплексного ЭКГ-исследования (включающего холтеровское мониторирование), оценки лабораторных параметров острой РЛ и повторного проведения ЭхоКГ через несколько недель.
С учетом вышеизложенного представляется целесообразным выполнять допплер-ЭхоКГ всем больным с достоверным или предполагаемым диагнозом острой РЛ. Вопрос о включении результатов ЭхоКГ в перечень критериев Джонса требует более детальной проработки с привлечением данных крупных проспективных исследований.
Следует отметить, что сами по себе критерии Джонса отнюдь не заменяют клинического мышления. Сложный и многогранный процесс диагностики невозможно уложить в рамки какой-либо схемы. Любая система критериев требует определенной врачебной квалификации для правильного распознавания и интерпретации симптомов и синдромов и может рассматриваться лишь как "квалифицированный консультант". Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям врача, вдумчивому анализу субъективных и объективно го данных, полученных в результате сбора анамнеза, а также клинического, лабораторного и инструментального обследования больного.
Б.С. Белов, канд. мед. наук., ст. науч. сотр.
Институт ревматологии РАМН
1 Полубенцева Е.И. Ревматические клапанные поражения сердца (механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1995. 56 с.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"