Внутривенное введение альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Plasma volume expansion with albumin reduced renal impairment and death in cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis". ACP J Club 2000;132:20. Abstract of: Sort P., Navasa M., Arroyo V., et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403—9, and from the accompanying Commentary by J. Korula.

Оценить, может ли в/в введение альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвратить ухудшение функции почек и снизить смертность.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участника испытания к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 90 дней.

126 больных в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 61 год, 64% мужчины) с циррозом печени и клиническими признаками спонтанного бактериального перитонита (или наличием в асцитической жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов, число которых составляло і250/мкл). Критерии исключения: прием антибиотиков в течение 7 дней до выявления бактериального перитонита; наличие других инфекций; шок; желудочно-кишечное кровотечение; динамическая кишечная непроходимость; печеночная энцефалопатия III—IV степени; сердечная недостаточность; органическое поражение почек; ВИЧ-инфекция и другие заболевания, ухудшающие ближайший прогноз; концентрация креатинина в крови >3 мг% (>265 мкмоль/л); наличие других возможных причин развития гиповолемии в течение последней недели перед выявлением бактериального перитонита. До конца исследования наблюдались 100% больных.

Больным рандомизированно назначалось либо в/в введение цефотаксима и альбумина (n=63), либо в/в введение только цефотаксима (n=63). При концентрации креатинина в крови <1,5 мг% (<133 мкмоль/л) цефотаксим вводили по 2 г через 6 ч, при концентрации от 1,5 до 2,0 мг% (от 133 до 177 мкмоль/л) — по 1 г через 6 ч, при концентрации от 2 до 2,5 мг% (от 177 до 221 мкмоль/л) — по 1 г через 8 ч, при концентрации >2,5 мг% (>221 мкмоль/л) — по 1 г через 12 ч. Альбумин вводили в/в капельно в дозе 1,5 г/кг в течение первых 6 ч и в дозе 1 г/кг на 3-и сутки лечения.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В группе больных, получавших цефотаксим и альбумин, реже наблюдалось ухудшение функции почек (р=0,002), ниже были показатели больничной летальности (р=0,01) и смертности в течение 3 мес наблюдения (р=0,03; см. таблицу).

Переливание альбумина при циррозе печени, осложнившемся спонтанным бактериальным перитонитом, предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность.

Источники финансирования: Fondo de Investigacion Sanitaria and Hospital Clinic, Barcelona, Spain.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Arroyo, Liver Unit, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clinic, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Catalunya, Spain. FAX 34-93-4515522.

Сравнительная эффективность сочетанного применения цефотаксима и альбумина или только цефотаксима при возникновении спонтанного бактериального перитонита у больных с циррозом печени

Клинические исходы через 3 мес	Группа цефотаксима и альбумина, %	Группа цефотаксима, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Ухудшение функции почек	10	33	71 (от 37 до 88)	5 (от 3 до 11)
Больничная летальность	10	29	67 (от 25 до 86)	6 (от 4 до 19)
Смертность в течение 3 мес наблюдения	22	41	46 (от 8 до 69)	6 (от 3 до 37)

Примечание. Список сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

При тяжелых хронических заболеваниях печени основной причиной развития обратимой почечной недостаточности (ПН) считается гиповолемия, связанная с желудочно-кишечным кровотечением; реже обратимая ПН может быть обусловлена применением нефротоксичных препаратов (аминогликозидов). Необратимая ПН наблюдается при терминальной стадии печеночной недостаточности (в таких случаях смертность превышает 80%) и диагностируется только путем исключения обратимой ПН. P. Sort et al. показали, что сочетанное применение альбумина (назначаемого для увеличения объема плазмы) и антибиотиков (назначаемых для лечения бактериального перитонита) предотвращало развитие необратимой ПН более эффективно, чем монотерапия антибиотиками. К сожалению, авторы не сообщают, применялись ли в контрольной группе неколлоидные плазмозаменители. В этой группе наличие гиповолемии также было подтверждено на основании повышенной активности ренина плазмы. Гиповолемия часто развивается при циррозе печени, осложненном инфекцией, и усугубляет снижение общего сосудистого сопротивления, среднего артериального и венозного давления.

После знакомства с представленными результатами напрашиваются два основных вывода. Во-первых, при спонтанном бактериальном перитоните сочетанное применение инфузионной терапии и антибиотиков предотвращает ухудшение функции почек и снижает смертность. Во-вторых, в подобных клинических ситуациях не обязательно внутривенное введение альбумина. Ради проверки этого предположения и было проведено исследование, но в публикации отсутствуют данные о гемодинамических показателях, равно как и информация о коррекции объема плазмы в контрольной группе. Применение альбумина действительно имеет ряд преимуществ (по сравнению с кристаллоидами и декстраном) с точки зрения профилактики коллапса после лечебного парацентеза [1], но это вовсе не оправдывает использование данного препарата при спонтанном бактериальном перитоните. Альбумин — не самый дешевый и легко доступный препарат, поэтому рекомендовать его применение в подобных клинических ситуациях можно будет только после получения неопровержимых доказательств эффективности такого вмешательства.

University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, California, USA

1. Gines A., Fernandes-Esparrach G., Monescillo A., et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;11:1002—10.