Обзор: в общей популяции госпитализированных больных диагностическая точность высокочувствительных методов определения уровня тиреотропного гормона невелика

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: sensitive thyrotropin testing in unselected inpatients has low diagnostic accuracy". ACP J Club 2000;132:33. Abstract of: Attia J., Margetts P., Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients. A systematic review. Arch Intern Med 1999;159:161;658—65, and from the accompanying Commentary by D.C. Bauer.

Цели

Оценить диагностическую значимость выявления клинических признаков и симптомов заболевания щитовидной железы (ЩЖ), а также применения высокочувствительных методов определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у больных, госпитализированных по поводу других заболеваний.

Источники информации

База данных MEDLINE — поиск по двум группам ключевых слов: заболевания щитовидной железы, когортные исследования, клинические признаки или симптомы; тиреотропный гормон, госпитализированные больные, чувствительность или специфичность. Библиографические списки в статьях по соответствующей тематике. Поиск проводили два автора независимо друг от друга.

Отбор исследований

Публикации на английском языке об исследованиях, в которые были включены >50 больных. Исследования, в ходе которых определялась диагностическая ценность выявления клинических признаков и симптомов заболеваний ЩЖ, включали в обзор в том случае, если полученных данных было достаточно для расчета отношения правдоподобия положительного результата (ОП+). Исследования, посвященные оценке информативности определения уровня ТТГ, включали в том случае, если в них участвовали лица с острыми заболеваниями или больные, госпитализированные по поводу любых заболеваний, кроме заболеваний ЩЖ; применялись новейшие (второго или третьего поколения) методы, а после излечения основного заболевания проводилось контрольное измерение уровня ТТГ.

Выбор данных

Два автора независимо друг от друга отбирали данные о характеристиках больных; типе исследования; диагностических стандартах; продолжительности наблюдения, количестве выявляемых клинических признаков и симптомов заболеваний ЩЖ. Для каждого из изучавшихся показателей были рассчитаны значения ОП+. Качество диагностических методов оценивали по трем параметрам (продолжительность наблюдения при нормальных результатах обследования и в случае выявления отклонений от нормы; наблюдение более чем за 60% больных с выявленными отклонениями от нормы после излечения основного заболевания; использование четких и ясных диагностических критериев заболеваний ЩЖ).

Основные результаты

Выявление клинических признаков и симптомов. Ни в одном из найденных исследований не определялась диагностическая ценность выявления клинических признаков и симптомов заболеваний ЩЖ у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Критериям включения соответствовали 8 исследований, в которых определялась диагностическая ценность выявления таких признаков и симптомов у амбулаторных больных; отдельные признаки и симптомы изучали в 6 исследованиях, 4 из которых были открытыми. В 2 других исследованиях (1017 и 1193 участников) авторы использовали анкеты с вопросами о наличии клинических признаков и симптомов гипотиреоза; после обработки данных значение ОП+ для снижения аппетита составило 2; для микседемы 2,2; для сухости кожи 2,2; для наличия заболеваний ЩЖ в анамнезе 2,3. В 2 исследованиях определялась диагностическая ценность общего количества выявленных признаков и симптомов заболеваний ЩЖ. Одно из этих исследований было слепым (135 участников; у 7% из них было подтверждено нарушение функции ЩЖ); при числе выявленных характерных признаков и симптомов >5, 2—4 и 0—1 значения ОП+ равнялись соответственно 6,75; 1,14 и 0,20.

Определение уровня ТТГ. Лишь в 2 из 8 отобранных исследований данных оказалось достаточно для расчета ОП+ в популяции госпитализированных больных. При выявлении гипертиреоза ОП+ составило 7,7 (пороговое значение уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл; n=272; функция ЩЖ была повышена у 4% больных), а при выявлении гипотиреоза — 11,1 (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл; n=157; функция ЩЖ была понижена у 8% больных).

Выводы

Ни в одном из выявленных исследований не изучалась диагностическая ценность выявления признаков и симптомов заболевания щитовидной железы у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Большинство исследований, проведенных в амбулаторных условиях, были открытыми; при этом значения отношения правдоподобия положительных результатов обследования оказались низкими. В случае применения высокоточных методов определения уровня ТТГ отношение правдоподобия положительного результата равнялось 7,7 при выявлении гипертиреоза (пороговое значение уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/мл) и 11,1 при выявлении гипотиреоза (пороговое значение уровня ТТГ >20 мкМЕ/мл).

Источник финансирования: не указан.

Адрес для корреспонденции: Dr. G. Guyatt, Clinical Epidemiology & Biostatistics, McMaster University Health Sciences Centre, 1200 Main Street West, Room 2C12, Hamilton, Ontario L8N 3Z5, Canada. FAX 905-577-0017.

Комментарий

Назначая исследование функции ЩЖ, врачи редко задумываются о его диагностической ценности и вероятности получения ложноположительного результата. J. Attia et al. обобщили все имеющиеся данные о лабораторной оценке функции ЩЖ у больных, госпитализированных по поводу другого заболевания. Плодом кропотливого поиска опубликованных данных и их анализа с использованием общепринятых критериев оценки диагностических исследований [1] стали обзор литературы и разработанные авторами практические рекомендации.

Главным недостатком этого анализа (как и многих исследований на эту тему) представляется нерешенная проблема бессимптомного нарушения функции ЩЖ, которое подразумевает сочетание низкого или высокого уровня ТТГ с нормальным уровнем гормонов ЩЖ. У большинства больных это состояние действительно протекает бессимптомно, но появляются все новые и новые свидетельства того, что при субклинических нарушениях функции ЩЖ повышается риск осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой [2] и опорно-двигательной [3] систем, особенно у людей пожилого возраста. Во многих исследованиях, включенных в обзор J. Attia et al., сложный вопрос выявления субклинической дисфункции ЩЖ вовсе не затрагивался. Широкое использование новейших (третьего и четвертого поколения) методов определения ТТГ должно снизить число ложноположительных результатов этого исследова ния у госпитализированных больных [4].

В ходе данного исследования получено количественное подтверждение того, о чем многие врачи догадывались и раньше: в общей популяции госпитализированных больных заболевания ЩЖ с характерными клиническими проявления ми встречаются довольно редко, в большинстве случаев анализ отдельно взятых признаков и симптомов не помогает в выявлении этих заболеваний, а определение уровня ТТГ помогает не всегда. В дальнейшем необходимо проводить исследования, посвященные оценке роли субклинических нарушений функции ЩЖ и их лечению.

Douglas C. Bauer

University of California at San Francisco

San Francisco, California, USA

Литература

1. Irwig I., Tosteson A.N., Gatsonis C., et al. Ann Intern Med 1994;120:667—76.

2. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A., et al. N Engl J Med 1994;331:1249—52.

3. Greenspan S.L., Greenspan F.S. Ann Intern Med 1999;130:750—8.

4. Spencer C.A., LoPresti J.S., Patel A., et al. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453—60.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"