Обзор: использование при бронхиальной астме ингаляционных кортикостероидных препаратов в высоких дозах повышает риск развития некоторых системных побочных эффектов

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: High-dose inhaled corticosteroids increase the risk for some systemic adverse effects in asthma". ACP J Club 1999;131:78. Abstract of: Lipworth B.J. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941—55, and from the accompanying Commentary by P.K. Honig.

Цель

Определить, каковы системные побочные эффекты применения ингаляционных кортикостероидных препаратов (ИКП) при бронхиальной астме (БА).

Источники информации

Базы данных MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, BIDS (с 1966 г. по июль 1998 г.) — поиск по 30 ключевым словам; рефераты статей в основных журналах, посвященных вопросам пульмонологии и аллергологии, библиографические списки в статьях по данной тематике.

Отбор исследований

Исследования, в которых были представлены достаточно полные сведения об их структуре и методологическом качестве, о больных, путях и схемах введения препаратов, критериях оценки эффективности и особенностях анализа данных.

Выбор данных

Характеристики больных; структура исследования; применявшиеся лекарственные препараты; клинические исходы и сроки их оценки; критерии оценки угнетения функции надпочечников; рост; минеральная плотность костной ткани (МПКТ); неблагоприятное влияние на состояние глаз и кожи.

Основные результаты

Влияние ИКП на функцию надпочечников оценивалось в 10 рандомизированных двойных или простых слепых контролируемых испытаниях (РКИ), при этом ИКП применялись в 3 разных дозах и более у взрослых (8 РКИ) или у детей (2 РКИ), страдающих БА. Степень выявленного угнетения выработки кортизола варьировала от 9 до 78% в 7 из 8 РКИ с применением флутиказона; от 14 до 46% (в зависимости от применявшихся методов оценки) — в 1 из 5 РКИ с применением будесонида; в 2 РКИ, где использовался беклометазон, она составила 6 и 36%; в 1 из 2 РКИ с применением триамцинолона — 34%. При проведении мета-анализа 27 исследований было обнаружено, что преднизолон, применяемый в дозе 10 мг, угнетает функцию надпочечников в такой же степени, что и флутиказон в дозе 1 мг; при этом флутиказон оказывал более выраженный побочный эффект, чем беклометазон (в 1,9 раза), триамцинолон (в 3,7 раза) и будесонид (в 4,3 раза).

Влияние ИКП на скорость роста оценивалось в 6 двойных слепых РКИ. Замедление роста отмечалось при использовании беклометазона в сравнении с плацебо (2 РКИ; средняя задержка составляла 1,0 см/год через 7 мес, р<0,001; 1,08 см/год через 12 мес, р<0,05), сальметерола (1 РКИ; 1,4 см/год через 12 мес, р<0,01) и теофиллина (1 РКИ; 1,6 см/год через 12 мес, р=0,001). После 12 мес применения флутиказона (1 РКИ) и после 22 мес применения сальбутамола в сочетании с будесонидом (1 РКИ) никакого влияния этих ИКП на рост отмечено не было. В 2 исследованиях было показано, что применение ИКП в детстве практически не влияло на рост этих больных во взрослом состоянии.

Влияние ИКП на величину МПКТ оценивалось в 7 одномоментных и 3 проспективных исследованиях. Результаты 2 проспективных испытаний беклометазона (в одном его применяли больные среднего возраста в течение 12 мес, в другом — дети в течение 6 мес) и 1 испытания будесонида, беклометазона или их сочетания (их применяли больные среднего возраста в течение 2 лет) указывают на то, что применение этих ИКП не влияет на величину МПКТ.

Влияние ИКП на состояние глаз и кожи оценивалось в ряде исследований: в 1 обзоре и 4 исследованиях оценивалось побочное неблагоприятное влияние этих препаратов на состояние глаз, в 3 исследованиях — на состояние кожи. Результаты 2 исследований указывают на наличие выраженной связи между использованием высоких доз ИКП и развитием задней субкапсулярной катаракты; в обзоре было показано, что риск развития катаракты связан с дозой ИКП, возрастом и этнической принадлежностью больного. По данным 1 исследования, применение высоких доз ИКП несколько повышает риск развития простой или открытоугольной глаукомы. В 3 исследованиях была выявлена связь между использованием ИКП (особенно беклометазона) и возникновением кожных кровоподтеков.

Выводы

Применение при бронхиальной астме ингаляционных кортикостероидных препаратов в высоких дозах повышает риск угнетения функции надпочечников (особенно при использовании флутиказо на), задержки роста (в течение короткого либо среднего срока), развития задней субкапсулярной катаракты, возникновения простой или открытоугольной глаукомы, а также кожных кровоподтеков. По данным проспективных исследований, применение этих препаратов не влияет на минеральную плотность костной ткани.

Комментарий

Результаты обзора, представленного B.J. Lipworth, свидетельствуют о том, что все ИКП обладают дозозависимыми системными побочными эффектами. В большинстве клинических рекомендаций по лечению БА (в том числе в рекомендациях Национального института сердца, легких и крови) подчеркиваются важность и преимущества применения ИКП при неэффективности монотерапии ингаляционными b-агонистами [1]. Данный обзор еще раз подтверждает необходимость внимательного отношения врачей к аннотациям, которые вкладываются фирмами-производителями в каждую упаковку лекарственного препарата и содержат сведения о его возможных побочных эффектах; в данном случае речь идет о побочных эффектах, характерных для всего класса ИКП (например, о их влиянии на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и способности вызывать задержку роста у детей).

Однако представленные в этом обзоре данные следует использовать с определенной осторожностью. При оценке системных эффектов ИКП авторы многочисленных публикаций применяли различные методы. Например, изменение функции гипоталамо-гипофтизарно-надпочечниковой системы можно оценивать с помощью целого ряда показателей (уровень кортизола в крови, измеряемый однократно или повторно, через определенные промежутки времени; уровень кортикостероидов в суточной порции мочи и т.д.). Все эти методы оценки обладают различной чувствительностью и клинической информативностью. Но еще важнее, как указывает сам B.J. Lipworth, что в исследованиях, включенных в обзор, отсутствовали сведения об относительном терапевтическом индексе каждого из ИКП. Его можно рассчитать только путем сравнения эффектов различных ИКП, применяемых в эквивалентных дозах в ходе одного исследования, что представляется весьма непростой задачей.

Какую же информацию может извлечь из данного обзора врач, которому приходится лечить больных с БА? Распространенность БА и смертность от нее продолжают расти, а эффективность применения ИКП в целом не вызывает сомнений. Результаты обзора лишний раз подтверждают, что в тяжелых случаях назначение ИКП позволяет стабилизировать течение БА, однако после этого всегда желательно снижать их дозу до минимальной эффективной, чтобы уменьшить вероятность развития системных побочных эффектов и оптимизировать соотношение благоприятных и неблагоприятных последствий применения этих препаратов.

Peter K. Honig

Rockville, Maryland, USA

Литература

1. National Asthma Education and Prevention Program (National Heart, Lung, and Blood Institute). Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 1997. Pub no. 97—4051.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"