Пять простых клинических показателей позволяют прогнозировать выживание больных в течение года после черепно-мозговой травмы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "5 simple clinical variables predicted 1-year survival after traumatic brain injury". ACP J Club 1999;131:81. Abstract of: Signorini D.F., Andrews P.J., Jones P.A., Wardlaw J.M., Miller J.D. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:20—5, and from the accompanying Commentary by R. Bloch.

Цель

Выяснить, можно ли с помощью схемы, включающей достаточно простые клинические показатели, прогнозировать выживание больных после среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Структура исследования

Разработка и оценка обоснованности схемы прогнозирования проводилась в 2 различных когортах больных.

Клиническая база

Региональный травматологический центр в Эдинбурге, Шотландия, Великобритания.

Больные

При разработке схемы прогнозирования были использованы данные о 372 больных (1-я когорта, средний возраст 42 года, 78% мужчины), поступавших в травматологический центр с ЧМТ в период с января 1989 г. по июль 1991 г. При оценке обоснованности применения этой схемы были использованы данные о 520 больных (2-я когорта), поступавших в центр с июля 1991 г. по апрель 1996 г. Критерии включения больных в обе когорты: возраст і14 лет; показатель выраженности комы, оцениваемый по специальной шкале Глазго (шкала GCS) в момент поступления либо перед поступлением и равный Ј12 баллов в отсутствие сопутствующих системных повреждений или от 13 до 15 баллов при наличии таких повреждений, тяжесть которых оценивалась по специальной шкале Injury Severity Score (шкала ISS) и составляла і16 баллов. До конца разработки схемы прогнозирования наблюдались 98% больных из 1-й когорты.

Описание схемы прогнозирования

Схема прогнозирования включала 5 показателей: возраст, выраженность комы (количество баллов по шкале GCS), выраженность сопутствующих системных повреждений (количество баллов по шкале ISS), сохранность зрачкового рефлекса (рефлекс сохранен с одной стороны или полностью отсутствует), наличие внутричерепной гематомы (по данным компьютерной томографии). Составлялась простая номограмма, каждому показателю присваивалось определенное число баллов, которые затем суммирова лись; общий суммарный показатель соотносили с вероятностью выживания в течение 1 года после ЧМТ.

Критерий оценки

Выживание в течение 1 года после ЧМТ.

Основные результаты

Результаты многофакторного логистического анализа данных в 1-й когорте больных с ЧМТ представлены в таблице. Частота ошибочного прогнозирования в этой когорте составила 10,1%, а площадь под характеристической кривой равнялась 0,901. Во 2-й когорте частота ошибочного прогнозирования составила 15,2%, а площадь под характеристической кривой равнялась 0,835.

Вывод

Схема прогнозирования, включающая 5 клинических показателей — возраст, выраженность комы (количество баллов по шкале GCS), выраженность сопутствующих системных повреждений (количество баллов по шкале ISS), сохранность зрачкового рефлекса, наличие внутричерепной гематомы (по данным компьютерной томографии) — позволяет прогнозировать выживание больных в течение года после среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмы.

Комментарий

С древних времен способность распознать болезнь и предсказать ее исход была свидетельством высокого мастерства врачевателя. Почти 30 лет назад D.J. Leaper et al. [1] впервые показали, что математическое моделирование позволяет достичь диагностической точности опытного врача.

Результаты исследования D.F. Signorini et al. подтвердили, что использование простой регрессионной модели, в которой используются действительно несложные клинические показатели, помогает весьма точно прогнозировать выживание больных после ЧМТ. Проверка обоснованнос ти применения данной модели проводилась в другой когорте больных, поступавших в тот же медицинский центр; при этом было выявлено лишь небольшое снижение ее прогностической ценности. Поскольку данная схема прогнозирования не оценивалась в условиях другого медицинского учреждения, ее универсальность остается пока неясной.

Насколько широко эту модель стоит применять в действительности? L.S. Murray et al. [2] показали, что данные о прогнозе порой существенно сказываются на тактике ведения больных. Условия современного финансирования здравоохранения могут заставить руководителей медицинских учреждений оказывать давление на врачей в процессе принятия ими клинических решений; при этом администратор будет ссылаться на данные о прогнозе, которые могут быть подсчитаны простым клерком. Поскольку используемые в данном исследовании прогностические показатели весьма пессимистичны при низкой вероятности выживания, их неограниченное применение может в целом снизить оценку прогноза при ЧМТ. Наверное, благоразумно было бы рекомендовать использование подобных схем прогнозирования лишь для распределения больных по группам в ходе исследований, посвященных оценке эффективности тех или иных видов лечения, а не для принятия клинических решений.

Показателей, позволяющих достаточно рано и точно прогнозировать функциональный исход после ЧМТ, до сих пор не существует; в основном это связано с тем, что скорость и степень восстановления функционального статуса определяются многими факторами, а не только клиническими данными, полученными на ранних этапах обследования.

Ralph Bloch

Berne, Switzerland

Литература

1. Leaper D.J., Horrocks J.C., Staniland J.R., De Dombal F.T. Computer-assisted diagnosis of abdominal pain using "estimates" provided by clinicians. Br Med J 1972;4:350—4.

2. Murray L.S., Teasdale G.M., Murray G.D., et al. Does prediction of outcome alter patient management? Lancet 1993;341:1487—91.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"