А.Н. Аксенов, М.В. Троицкая, Н.Ф. Башакин, Л.Н. Мусорина
Современные принципы проведения интенсивной терапии новорожденным с диабетической фетопатией

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Среди эндокринных заболеваний у женщин наиболее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию оказывает сахарный диабет (СД), который осложняет течение беременности и родов, приводит к множественному повреждению органов развивающегося плода — диабетической фетопатии (ДФП), и значительным нарушениям адаптации новорожденных в раннем постнатальном периоде. В последние годы отмечается рост заболеваемости СД, особенно среди детей и лиц юношеского возраста, т.е. происходит "омоложение" СД. В связи с тем, что при СД часто развиваются различные осложнения, беременные, страдающие этим заболеванием с детского и юношеского возраста, составляют наиболее тяжелый контингент в акушерской практике. Несмотря на улучшающуюся акушерскую и педиатрическую помощь в специализированных стационарах, остаются высокими перинатальная смертность (5—20%) и заболеваемость новорожденных. В Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в 1994—1999 гг. ранняя неонатальная смертность снизилась в 3 раза (7,3%) по сравнению с периодом 1989—1993 гг. (21,9%). Снижению перинатальной заболеваемости и смертности способствует правильная организация помощи новорожденным, матери которых страдают СД.

Под наблюдением находились 168 новорожденных (63,7% доношенных и 36,3% недоношенных), родившихся в МОНИИАГ в 1989—1999 гг. Матери 90 (53,6%) новорожденных страдали инсулинзависимым СД (ИЗСД), 23 (13,7%) — инсулиннезависимым СД (ИНСД), 55 (32,7%) — гестационным диабетом (ГД). Результаты наблюдений позволили выявить характерные клинические проявления ДФП. Фенотипические признаки ДФП наблюдались у 86,3%. Проявления перинатального повреждения центральной нервной системы различной тяжести выявлены у 100% новорожденных, матери которых страдали ИЗСД, у 91,3% детей, родившихся от матерей с ИНСД, и у 76,4% новорожденных, матери которых больны ГД. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных, матери которых страдали ИЗСД, встречался в 1,5 раза чаще, чем у детей, родившихся у матерей с ИНСД, и в 2 раза чаще, чем при ГД. Сердечно-сосудистые заболевания у детей, матери которых больны ИЗСД, отмечались в 1,5 раза чаще, чем у детей, родившихся у женщин с ИНСД, и в 2,4 раза чаще, чем при ГД. Инфекционное поражение плода и развитие инфекционных осложнений у новорожденных при наличии у матери ИЗСД встречалось в 3,6 раза чаще, чем при наличии ИНСД и почти в 2 раза чаще, чем при ГД. Среди метаболических нарушений отмечались гипогликемия (у 29%), гипергликемия (у 33,3%), гипопротеинемия (у 46,2%), гипокалиемия (у 26,4%), гипонатриемия (у 11,7% новорожденных).

Выявление патологических состояний, влияющих на течение раннего постнатального периода новорожденных, матери которых страдали СД, определили следующую тактику лечебно-профилактических мероприятий.

1. Создание оптимальных условий окружающей среды (необходимая температура и влажность в условиях медицинского инкубатора).

2. Ограничение воздействия внешних раздражителей на новорожденного.

3. Проведение адекватной оксигенотерапии различными способами: ингаляция, вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением, искусственная вентиляция легких в различных режимах.

4. Для предупреждения гипогликемии назначают пероральный прием 5% раствора глюкозы. При симптоматической гипогликемии проводится внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы под контролем содержания глюкозы в крови. В случае стойкой гипергликемии (более 6,88 ммоль/л) следует уменьшить концентрацию растворов глюкозы или скорость их введения. Вопрос о назначении инсулина решается индивидуально после повторных лабораторных исследований (в дозе 0,1 ЕД/кг подкожно или внутривенно со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч под контролем уровня глюкозы в крови).

5. Коррекция нарушений гомеостаза включает применение инфузионной терапии, цель которой — нормализация гемодинамики, водно-электролитно го баланса и кислотно-основного состояния крови, обеспечение организма энергетическим и пластическим материалом. Основу инфузата составляет 10% раствор глюкозы. При гипопротеинемии применяют 10% или 20% раствор альбумина, концентрированную плазму из расчета 10 мл/кг массы тела в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови и уменьшения ее вязкости назначают 2% раствор трентала внутривенно капельно в дозе 0,5 мл/кг/сут, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия или в 10% растворе глюкозы. При отеках предпочти тельнее применять 1% раствор лазикса.

Одной из главных задач корригирующей инфузионной терапии является нормализация кислотно-основного состояния крови. Респираторный компонент ацидоза корригируют проведением искусственной вентиляции легких, метаболический компонент — полноценной оксигенацией и введением раствора кокарбоксилазы.

При гипонатриемии и гипокалиемии применяют изотонический раствор хлорида натрия и 7,5% (1 ммоль/мл) или 4,0% (2 ммоль/мл) раствор хлорида калия, начиная с 2 ммоль/кг/сут. Симптоматическую гипокальциемию корригируют введением 10% раствора глюконата кальция в дозе 1—2 мл/кг со скоростью 1 мл/мин под контролем пульса. Гипомагниемия — наиболее редко встречающееся электролитное нарушение и требующее повторного лабораторного подтверждения. При гипомагниемии лечение проводят 25% раствором сульфата магния в дозе 0,2—0,4 мл/кг/сут. Для лечения гипербилирубинемии применяют инфузионную терапию, включающую растворы глюкозы, а также используют фототерапию, фенобарбитал (люминал). В случае тяжелой гипербилирубинемии выполняют операцию обменного переливания крови.

С целью профилактики тромбозов, часто возникающих на фоне полицитемии (венозный гематокрит более 65%), рекомендуется замещение части крови плазмой. Объем заменяемой крови рассчитывают по формуле Williamo (1986). Для профилактики тромбозов при использовании катетеров в периферических венах конечностей применяют гепарин из расчета 1 ЕД гепарина на 1 мл вводимого через них раствора; при катетеризации центральных вен доза гепарина может быть увеличена до 2 ЕД/мл.

6. В качестве средств, оказывающих антиоксидант ный эффект, целесообразно применять эссенциале в дозе 0,5—1,0 мл/кг/сут и витамин Е в дозе 10—20 мг/кг/сут.

7. При нарушениях функции сердечно-сосудистой системы применяют растворы сульфокамфокаина, при острой сердечной недостаточности назначают глюкокортикоиды, препараты, восполняющие объем циркулирующей крови и восстанавливающие микроциркуляцию. В случае сердечной недостаточности, обусловленной гипоксическим поражением миокарда, рекомендуется применение дигоксина по схеме. У новорожденных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии применение препаратов дигиталиса противопоказано.

При артериальной гипотонии назначают 0,5% раствор дофамина, который вводят под постоянным контролем артериального давления.

8. В связи с частым развитием инфекционных осложнений новорожденным, матери которых больны СД, показана антибактериальная терапия с первых часов жизни. Схему антибактериальной терапии изменяют на основании результатов бактериологического исследования. С целью предупреждения дисбактериоза назначают эубиотики.

9. Рациональное вскармливание имеет большое значение в поддержании нормального гомеостаза организма новорожденного. При снижении или отсутствии сосательного рефлекса грудное молоко вводят непосредственно в желудок через зонд с помощью шприцевого насоса. В случае срыгиваний и наличии у новорожденного тяжелой дыхательной недостаточности прибегают к парентеральному питанию, включающему раствор глюкозы, гидролизаты белка, жировые эмульсии.

Таким образом, с учетом особенностей влияния СД у матери на состояние и развитие функциональных систем плода и новорожденного возможно применение патогенетического подхода к профилактике и лечению заболеваний новорожденных с ДФП.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"