Ю.Ф. Антропов, Ю.С.Шевченко
Терапия психосоматических расстройств у детей и подростков

Научный центр психического здоровья РАМН, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Несмотря на значительные достижения в разработке проблемы психосоматических расстройств в целом [1, 2, 3 и др.] и у детей и подростков в частности [4, 5 и др.], вопросы терапии психогенной соматической патологии требуют дополнительной разработки.

Это связано с тем, что в настоящее время используется относительно общий подход в оценке психосоматических расстройств с их типологизацией по анатомо-функциональному принципу и, соответственно, симптоматическим лечением. Лишь в части случаев проводится психофармакотерапия транквилизаторами с учетом тревожного аффекта, выявляемого у ряда больных, тогда как антидепрессанты применяются без учета особенностей депрессивного аффекта, чаще с недостаточной степенью эффективности

В связи с неполной разработкой дифференциро ванной патогенетической психофармакотерапии, а также недостаточностью психотерапевтических подходов нами было предпринято настоящее исследование, целью которого являлось сравнительное изучение возрастных особенностей психосоматических расстройств у детей и подростков с разработкой их дифференцированного лечения.

Работа проводилась в 1991—1998 гг. на базе Российской детской клинической больницы. Были обследованы 808 больных (356 мальчиков и 452 девочки) с психосоматическими расстройствами в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст 10,1±0,2 года). Средний возраст начала заболевания составил 6,0±0,3 года; длительность заболевания — от 1 года до 15 лет (в среднем 4,1±0,2 года).

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Дополнительно использовались параклинический, клинико-психологический, статистический и катамнестический методы.

С учетом преимущественной локализации психосоматических расстройств все обследованные были разделены на 5 групп: 1) группа с нарушениями функции пищеварительной системы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, расстройства стула; 242 больных); 2) группа с поражениями кожных покровов (зуд, дерматиты, выпадение волос; 138 больных); 3) группа с нарушениями в двигательной системе (тики, гиперкинезы, ограничения подвижности, псевдоэпи лептические состояния; 181 больной); 4) группа с нарушениями функции эндокринной системы (расстройства углеводного обмена, менструального цикла, пищевого поведения; 90 больных); 5) группа с психосоматическими расстройствами в виде различных болевых проявлений (цефалгии, миалгии, кардиалгии; 157 больных).

У 17,1% больных эти расстройства отмечались в одной из систем, у 82,9% — в нескольких (от 2 до 5) системах.

Чаще всего (542, или 67,1% случаев) изучаемые расстройства выступали в виде психосоматических состояний, значительно реже (153, или 18,9% случаев) — в виде реакций и еще реже (113, или 14% случаев) — в виде психосоматических заболеваний. Реакции чаще отмечались в раннем детском возрасте, состояния — в последующих возрастных группах, а заболевания — сравнительно часто в старшем подростковом возрасте.

Средний показатель генетических факторов риска у обследованных больных составил 2,6, церебрально-органических — 3,0 и психосоциальных факторов риска — 2,6; общий средний показатель отягощенности был равен 8,2.

У всех 808 больных были выявлены депрессивные расстройства невротического уровня, характеризовавшиеся в основном незначительно выраженными подавленностью настроения и аффектом тоски (скука, уныние, грусть, печаль), астеническими (усталость, вялость, утомляемость, раздражительность, настроенность на конфликт, гиперестезия) и тревожными (внутреннее беспокойство, напряжение, тревога, страхи) проявлениями. В части случаев отмечались слабо выраженные истерические, сенестопатические и ипохондрические расстройства.

При проведении кардиоинтервалографии у 68,9% больных было выявлено преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы, указывающее на наличие депрессии.

Наиболее часто (714, или 88,4% случаев) у больных с психосоматическими расстройствами отмечались слабовыраженные депрессии (субдепрессия у 85,3%, скрытая депрессия у 3,1%). Умеренно выраженные депрессии отмечались у 94 (11,6%) больных. Показатель депрессии по шкале Гамильтона в среднем составил 12,3±0,4 балла.

Статистически значимо преобладали больные с психогенной депрессией (588, или 72,8% случаев), соматогенная депрессия выявлялась у 183 (22,6%) больных, эндогенная депрессия — у 37 (4,6%) больных.

На основе сопутствующих гипотимии аффективных проявлений были выделены следующие варианты депрессии: астенический (180, или 22,3% больных), тревожный (293, или 36,3%), тоскливый (26, или 3,2%), астенотревожный (246, или 30,4%) и тревожно-тоскливый (63, или 7,8%).

При лечении 417 больных наряду с симптоматической терапией использовались антидепрессанты. При этом учитывались качественные особенности (типология и степень выраженности) и генез депрессивных расстройств как основного фактора патогенеза, возраст больных, а также другие, особенно церебрально-органические, факторы риска. Контрольную группу составили 382 больных, которые получали симптоматическую терапию, в 33,8% случаев сочетавшуюся с седативной.

При астеническом и тоскливом вариантах депрессии (субдепрессиях и скрытых депрессиях) у больных в возрасте от 1 года до 9 лет использовалась фитотерапия, включающая один из адаптогенов (экстракт элеутерококка, настойки заманихи, лимонника) и седативных средств (настойки пустырника, пассифлоры, ново-пассит), в сочетании с ноотропными препаратами (ноотропил, пиридитол, сермион) в возрастных дозировках. В возрасте от 10 до 13 лет чаще использовались антидепрессанты (азафен, или деприм, пиразидол) в сочетании с транквилизаторами (мебикар, мезапам) в низких дозах и ноотропными препаратами. С 14 лет наряду с азафеном (депримом) и пиразидолом в возрастных дозировках применялись амитриптилин, мелипрамин и анафранил в низких дозах в сочетании с транквилизаторами, а при тоскливой депрессии — и с нейролептиками (френолон, этаперазин) в низких дозах.

Терапия тревожного варианта депрессии (чаще субдепрессии) в возрасте до 7 лет обычно осуществлялась с помощью фитопрепаратов в сочетании с пантогамом или глицином, иногда дополнительно назначался азафен (деприм) в низких дозах. У больных старше 7 лет применялись антидепрессанты: азафен (деприм) в возрастных дозировках, амитриптилин или пиразидол в низких дозах в сочетании с транквилизаторами (тазепам, элениум, реланиум) и ноотропными препаратами. В случаях выраженной тревоги использовались нейролептики (терален, хлорпротиксен), а при истерических проявлениях — неулептил, сонапакс в низких дозах.

При астенотревожном варианте депрессии (часто умеренно выраженной) из антидепрессантов использовались пиразидол (по 50—75 мг/сут), азафен (по 75—100 мг/сут) или деприм (по 300—600 мг/сут) в сочетании с адаптогенами, транквилизаторами и ноотропными препаратами активирующего действия в возрастных дозировках, а при тревожно-тоскливом варианте депрессии (обычно умеренно выраженной) назначались амитриптилин (по 50—75 мг/сут), мелипрамин (по 25—50 мг/сут) или анафранил (по 25—75 мг/сут) в сочетании с транквилизаторами и ноотропными препаратами седативного действия в возрастных дозировках. При этом варианте депрессии с ипохондрическими высказываниями лечение включало также нейролептики — френолон или этаперазин, а при наличии истерических расстройств — неулептил или сонапакс в низких дозах.

Сочетанная терапия фитопрепаратами и ноотропными препаратами проводилась в 25,1% случаев, 51,6% больных получали антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты, а в 23,3% случаев больных лечили с добавлением нейролептиков.

Определенное место в лечении и профилактике психосоматических нарушений у детей и подростков занимала семейная и рациональная психотерапия.

Больным с церебрально-органической недостаточностью проводилась дегидратирующая и улучшающая мозговое кровообращение терапия. Акцентуации черт характера корригировались психотерапевтически и психофармакологически.

Высокий терапевтический эффект в основной группе был достигнут у 274 (65,7%) больных: выздоровление отмечалось у 39 (9,3%), значительное улучшение у 235 (56,4%), улучшение у 136 (32,6%), незначительное улучшение у 7 (1,7%) больных. В контрольной группе высокий терапевтический эффект был достигнут всего у 35 (8,6%) больных: выздоровление отмечалось у 1,0%, значительное улучшение у 7,6%, улучшение у 209 (54,7%), незначительное улучшение у 45 (11,8%) и состояние без перемен у 95 (24,9%) больных. Все различия были статистически значимы (р<0,01).

Таким образом, при лечении психосоматических расстройств у детей и подростков дифференцированное применение антидепрессантов и психотерапевтических методик способствовало повышению эффективности терапии, что позволяет рекомендовать данные терапевтические подходы для внедрения в практику.

1. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л: Медицина 1981; 216.

2. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: механизм специфичности психовегетативного эффекта. Л: Наука 1990; 176.

3. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М: Медицина 1986; 384.

4. Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональ ные заболевания в детском возрасте. М1995; 224.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. Ст-Петербург 1996; 454.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"