А.М. Запруднов, Л.А. Харитонова
Желчнокаменная болезнь у детей: итоги многолетнего наблюдения и перспективы дальнейшего изучения

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) у детей в настоящее время не только не является казуистикой, но и стала серьезной социальной проблемой. Распространенность ЖКБ среди детей выросла в последние 10 лет с 0,1 до 1,0%. Следует отметить, что заболевание встречается как у детей дошкольного возраста, так и у школьников. Среди многообразия причин, приводящих к увеличению распространенности ЖКБ, следует выделить две основные: улучшение диагностики и истинное увеличение числа заболевших детей, связанное с особенностями питания, изменениями образа жизни, с экологическим неблагополучием и т.п. ЖКБ у детей — еще новое малоизученное заболевание, сведения о котором только начинают появляться в современной медицинской литературе, однако работы, посвященные этой проблеме, носят по-прежнему чисто описательный характер. Все это делает проблему изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКБ у детей актуальной.

Материал и методы

Под наблюдением находились 376 больных с ЖКБ в возрасте от 3 до 15 лет (126 мальчиков и 250 девочек): в возрастной группе от 3 до 7 лет мальчиков было в два раза больше, чем девочек; в возрасте от 8 до 10 лет заболевание встречалось одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек (соотношение составляло 1:1); начиная с возраста 11 лет и старше среди заболевших основную часть составили девочки. Длительность заболевания была от 1 года до 8 лет. Для диагностики и уточнения характера заболевания использовались современные инструментальные методы: ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, динамическая холесцинтиграфия, ретроградная холангиопанкреатография. Лабораторные исследования включали биохимическое изучение сыворотки крови с определением уровня гормонов и изучением липидного профиля. Проводили бактериологическое исследование желчи, полученной в ходе операции, методом посева на питательные среды, а также выполняли генетическое исследование фенотипа HLA. Химический состав желчных камней определяли методом катодлюминесцентной спектроскопии, микроэлементный состав — с помощью спектромассфотометрии. У всех оперированных детей проводили морфологические и лектингистохимические исследования биопсийного материала желчного пузыря. Хирургическое лечение осуществляли с помощью эндоскопической техники: удаление конкрементов из желчного пузыря — лапароскопическая холелитотомия (ЛСХЛТ) — была выполнена 54 детям; удаление желчного пузыря — лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЦЭ) — 63. Консервативная терапия заключалась в дополнительном назначении пищевых волокон, использовании энтеросорбентов, гепатопротекторов; для растворения желчных камней применяли литолитические препараты хенофальк и урсофальк в сочетании с гепатопротектором гепатофальком планта.

Результаты и обсуждение

Наши многолетние (более 10 лет) наблюдения за детьми с ЖКБ показали, что она протекает атипично под маской других заболеваний. Клинические особенности ЖКБ определяются наличием аномалий развития желчных протоков, сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, возрастом ребенка и длительностью ЖКБ.

С помощью ретроградной холангиопанкреатографии, проведенной по показаниям, установлено, что у детей чаще всего отмечается образование пигментных (билирубиновых) камней. Одновременное наличие камней в желчном пузыре и в других отделах желчевыводящей системы выявлено у 27%, аномалии развития желчных протоков — у 43% больных. Методом катодлюминесцентной спектроскопии диагностирована неоднородность химического состава конкрементов: как билирубиновые, так и смешанные камни у детей содержат большое количество солей кальция и билирубина. Все это дает объективное объяснение низкой эффективности литолитической терапии при попытке растворения желчных камней у детей.

Весьма важным является факт обнаружения особенностей течения ЖКБ в зависимости от наследуемого гаплотипа по системе HLA. Результаты проведенных нами генетических исследований убедительно доказывают, что процесс камнеобразования в детском возрасте генетически детерминирован. Выявлена высокая степень статистической значимости связи между наличием специфических антигенов HLA В12 и В18 у детей и возникновением у них ЖКБ. При наследовании антигенов HLA В12 риск развития ЖКБ составляет 30%, при наличии антигенов HLA В18 — 40%, в случае сочетания двух антигенов у одного ребенка риск развития заболевания увеличивается до 70%.

При морфологическом исследовании желчного пузыря у всех оперированных детей выявлен воспалительный процесс. Обращала на себя внимание склонность к рецидивирующему течению воспаления с последующим развитием дистрофических и склеротических процессов как в собственной пластинке слизистой оболочки, так и в мышечной оболочке желчного пузыря. Данные изменения определялись как у детей с классической картиной желчной колики, так и в случаях бессимптомного камненосительства, при этом выраженность склеротических изменений зависела только от длительности заболевания. Это позволило предположить, что бессимптомное камненосительство не является гарантией благоприятного течения и исхода ЖКБ у детей. Подтверждением этому явились данные, полученные в ходе наблюдения за детьми в катамнезе на протяжении от 5 до 8 лет. Очевидно, в педиатрической практике следует говорить не о бессимптомном камненосительстве, а о бессимптомном (латентном) течении ЖКБ, которое рано или поздно проявляет ся клинически и приводит к необходимости оперативного вмешательства.

Частое повторное образование камней после удаления их из желчного пузыря и отсутствие рецидивов камнеобразования после холецистэктомии свидетельствуют о том, что органосохраняющие оперативные вмешательства, в частности ЛСХЛТ, носят паллиативный характер. Очевидно, что удаление желчного пузыря ("шокового органа") при ЛСХЦЭ, большие функциональные и компенсаторные возможности детского организма обеспечивают нормализацию ритма желчеотделения и желчеобразования, что в свою очередь позволяет восстановить функциональное состояние печени и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, ЛСХЦЭ, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

Результаты проведенных исследований позволили наметить пути терапевтической коррекции ЖКБ у детей. Так, у детей в возрасте до 12 лет альтернативным методом лечения следует считать ЛСХЦЭ с последующей консервативной терапией литолитическими препаратами в течение 2 лет. Детям старше 12 лет хирургическое лечение необходимо проводить только в случаях желчной колики; при этом методом выбора должна быть базисная консервативная терапия ЖКБ.

Таким образом, ЖКБ у детей следует воспринимать как еще одну наследственно обусловленную болезнь печени и желчевыводящих путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразо вания и желчеотделения, сопровождающуюся непрерывно рецидивирующим хроническим воспалительным процессом, закономерным исходом которого являются склероз и дистрофия желчного пузыря.

Тем не менее результаты многолетнего наблюдения за детьми с ЖКБ и проведенный нами анализ полученных данных позволили поставить ряд вопросов, определяющих перспективные направления дальнейших исследований, которые включают в себя необходимость изучения эпидемиологических особенностей ЖКБ у детей различного возраста, включая "критические" периоды детства.

Исключительное практическое значение имеет выявление ранних признаков заболевания и особенностей клинических проявлений в зависимости от нейровегетативной регуляции, состояния здоровья, перенесенных заболеваний, а также от особенностей иммунного статуса и характера обменных нарушений.

Необходима разработка критериев диагностики и дифференциации ЖКБ от других заболеваний желудочно-кишечного тракта, позволяющих определить ее роль конкурирующего заболевания. Немаловажным является поиск лекарственных средств, позволяющих нормализовать обменные процессы на ранних стадиях ЖКБ у детей, с внедрением новых диагностических методов и современных терапевтических подходов. Эти и ряд других перспективных направлений позволят не только улучшить раннюю диагностику ЖКБ у детей, но и послужат основой к снижению заболеваемости ЖКБ среди взрослых.

Перспективным направлением при изучении ЖКБ у детей также следует считать разработку методов первичной, вторичной и третичной профилактики, включающих в себя выявление детей группы риска, подготовку программ по формированию здорового образа жизни.

Дальнейшее изучение особенностей течения ЖКБ в возрастном аспекте позволит предложить программу патогенетической терапии на этапах диспансер ного наблюдения, включая перевод детей во взрослую сеть медицинского обслуживания. Разработка лечебно-профилактических программ даст возможность наметить пути профессиональной ориентации детей с ЖКБ, что значительно улучшит их трудовой прогноз.

Заключение

Таким образом, ЖКБ не только является новой педиатрической и социальной проблемой, но и становится проблемой медицины в целом, поскольку, начинаясь в детском возрасте, носит прогредиентное течение и может манифестировать в любом возрасте. Все это диктует необходимость совместных усилий педиатров, гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, морфологов, генетиков, биохимиков в изучении этиологии, патогенеза, а также разработки методов диагностики ЖКБ у детей.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"