О.Б. Ковалев, Б.С. Каганов, В.Ф. Учайкин
Особенности течения вирусного гепатита А у детей

Введение

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в различных областях диагностики и лечения вирусного гепатита А (ГА) у взрослых и детей, в настоящее время решаются и сохраняют свою актуальность ряд вопросов: недостаточно изучены клиника, варианты течения и исходы верифицированного ГА у детей, окончательно не исследованы причины формирования затяжного и рецидивирующего течения этого заболевания, отсутствует детальный анализ факторов, определяющих специфичность иммунных ответных реакций при различных вариантах течения ГА. Целью нашего исследования было изучение особенностей течения ГА у детей.

Методы

Диагноз вирусного гепатита ставили на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов биохимического и серологического (иммуноферментный анализ) обследования, ультразвуково го сканирования, морфологического исследования ткани печени. Диагноз ГА ставили в случае выявления IgM-антител к вирусу ГА (ВГА) в сыворотке крови больных детей с вирусным гепатитом. Острый вирусный гепатит В и D исключали путем тестирования сыворотки крови на наличие поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), IgM-антител к ядерному антигену гепатита В (HBcAg) и антител к дельта-антигену (суммарных антител). Вирусный гепатит С исключали путем тестирования сыворотки крови на наличие антител к вирусу гепатита С в динамике.

Результаты и обсуждение

Из 1351 больного ребенка с ГА у 18 была диагностирована ВГА-суперинфекция на фоне хронического гепатита В. Среди остальных 1333 больных острое течение болезни отмечалось у 1289 детей, затяжное — у 44 (3,3%). Среди детей с острым ГА у 207 была диагностирована безжелтушная, у 679 — легкая, у 403 — среднетяжелая форма заболевания. Среди детей с затяжным ГА у 4 была диагностирована безжелтушная, у 16 — легкая, у 24 — среднетяжелая форма заболевания. Все больные с острым и затяжным течением ГА получали базисную терапию, включающую постельный или полупостельный режим на протяжении острого периода заболевания, диетотерапию, желчегонные препараты, витамины.

Из 18 больных с хроническим гепатитом В и наслоением ГА у 1 ребенка была диагностирована безжелтушная, у 9 — легкая и у 8 —среднетяже лая форма течения ГА. При поступлении 5 детей были в возрасте от 3 до 7 лет, 13 — от 7 до 15 лет. В ходе наблюдения больные с хроническим гепатитом В получали лишь базисную терапию: гепатопротекторы (карсил, легалон), эссенциале, витамины группы В и С.

При ультразвуковом исследовании печени, проводившемся с использованием аппарата "Суперскан 50" фирмы "Roche" (Франция), у большинства больных с острым вирусным гепатитом отмечали равномерное повышение эхогенности паренхимы печени с появлением множественных эхосигналов, не превышающих по амплитуде ¹/₃ максимальной высоты. У части больных отмечались снижение эхогенности и/или деформация (загиб, перетяжка и т.д.) желчного пузыря.

Ведущими симптомами верифицированного ГА в преджелтушном периоде были фебрильная температура, астения, анорексия, появление темной мочи. Боли в животе, рвота и гепатомегалия отмечены более чем у ¹/₂ обследованных, а такие симптомы, как тошнота и обесцвеченный кал — у ¹/₃ детей. Умеренные катаральные явления наблюдались относитель но редко, расстройство стула по типу энтеритического отмечалось лишь у единичных больных.

При поступлении в клинику повышенная температура (более 38°С) отмечена у 98 (25,1%) детей, анорексия — у 113 (28,8%), однократная и повторная рвота — лишь у 11 (2,8%) и 8 (2,1%) детей соответственно.

Для более детального описания клинической картины ГА мы выделили группу, состоящую из 392 детей, которые поступали в стационар в течение 1 года. Из этих больных у 325 (82,9%) была выражена иктеричность различной интенсивности. Желтуха проявлялась субиктеричностью склер у 72 ( 22,2%) детей, легкой иктеричностью — у 156 (48,0%), умеренной иктеричностью — у 81 (24,9%) ребенка, интенсивной иктеричностью — у 16 (4,9%) детей. У всех обследованных больных выявлялась гепатомегалия: край печени выступал на 1 см из-под реберной дуги у 14,4% детей, на 1—2 см — у 42,9%, на 2—3 см — у 24,1%, более чем на 3 см — у 18,6% детей. Спленомегалия отмечена у 68 (17,3%) больных, из них у 37 пальпировался лишь край селезенки, а у 31 она выступала не более чем на 1,5 см.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди наблюдавшихся нами больных с ГА преобладали дети старшего возраста, детей первых 3-х лет жизни было лишь 2,4%, а детей первого года жизни вообще не было. Необходимо отметить также, что в возрастной группе от 1 года до 3 лет доля безжелтушных форм ГА была гораздо выше (58,1%), чем в возрастных группах от 3 до 7 лет (20,8%, p<0,05) и от 7 до 14 лет (11,4%, p<0,001).

При биохимическом исследовании крови было установлено, что у подавляющего числа детей (328, или 83,7%) уровень общего билирубина был повышен более чем в 3 раза. Лишь у 5 детей раннего возраста этот показатель превысил уровень 100 мкмоль/л.

Течение ГА у всех детей было острым, циклическим. Нормализация клинико-лабораторных показателей во всех случаях произошла в течение 3 мес от начала болезни (у 350 детей в течение 2 мес, у 42 — в течение 2—3 мес).

Во время пребывания в стационаре у 33% детей возникли интеркуррентные заболевания: у 29% была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция, у остальных 4% (дети старше 3 лет) — инфекция мочевыводящих путей. Наслоение интеркуррентных заболеваний существенно не влияло на течение ГА.

У больных с затяжным течением ГА нормализация клинико-лабораторных показателей произошла после 3 мес от начала заболевания. Все дети из этой группы были старше 3 лет, среди них преобладали дети старше 7 (68%) лет. Клинические проявления затяжного ГА в острой стадии заболевания принципиально не отличались от таковых при остром ГА. У всех детей начало заболевания было острым и сопровождалось появлением характерной клинико-лабораторной симптоматики.

При изучении клинико-лабораторной симптоматики периода ранней реконвалесценции мы разделили больных на 3 группы: 1) затяжной волнообразный ГА с повторной волной гипербилирубинемии (9 детей); 2) затяжной волнообразный ГА с повторной волной гиперферментемии (13 детей); 3) затяжной персистирующий ГА (22 ребенка). Причем, если у детей 1-й группы повторная волна гипербилирубинемии сопровождалась рецидивом клинических проявлений ГА, то во 2-й группе на фоне повторной волны гиперферментемии ухудшения общего состояния больных не наблюдалось. У больных с затяжным персистирующим течением ГА отмечалась постепенная нормализация клинико-биохимических показателей. Таким образом, и при затяжном течении ГА полное выздоровление с восстановлением функции печени обычно наблюдается через 4—5 мес после начала заболевания. За детьми с затяжным ГА наблюдение осуществлялось в течение 4—14 мес (в среднем 7 мес). Хотя продолжительность заболевания у некоторых детей формально укладывалась в сроки, характерные для хронического течения болезни, ни у одного из больных не было выявлено формирования хронического ГА.

Среди 18 больных с хроническим гепатитом В и наслоением ГА 17 ранее считались здоровыми, только у одной девочки за 14 мес до поступления в стационар было установлено хроническое носительство HBsAg. Все эти больные поступили в стационар по поводу предполагаемого гепатита А. В сыворотке крови у всех были выявлены HBsAg и IgM-антитела к ВГА.

Заболевание у детей протекало остро, с появлением желтухи выраженность симптомов интоксикации заметно ослабевала, в течении 1—3 мес после поступления исчезали клинические симптомы острого гепатита: сократились размеры печени и селезенки, нормализовался уровень билирубина, активность аланинаминотрансферазы снизилась и превышала норму не более чем в 2—3 раза. Таким образом, течение вирусного гепатита у всех детей было циклическим.

При дальнейшем наблюдении в течение 7—24 мес у 12 детей сохранялась незначительная гепатомегалия и/или умеренная гиперферментемия (в 1,5—2 раза выше нормы), селезенка не пальпировалась. У 4 детей отмечена нормализация активности печеночно-клеточных ферментов и размеров печени.

При катамнестическом наблюдении в сыворотке крови персистировал HBsAg. IgM-антитела к HBcAg у большинства детей в динамике процесса не выявлялись, а если и определялись, то обычно титр их был низким (от 1:100 до 1:1000). Исходная положительная реакция на наличие е-антигена гепатита В (HBeAg) определялась у 7 детей, из них у 3 HBeAg персистировал в течение всего периода наблюдения, у 4 детей произошла сероконверсия НВеAg на антитела к НВеAg (через 5, 11, 14 мес и 18 мес от начала наблюдения соответственно). Через 3—9 мес после появления первых симптомов ГА у всех обследованных детей было зарегистрировано исчезновение IgM-антител к ВГА.

Таким образом, при наличии ВГА-суперинфекции на фоне хронического гепатита В клинико-лабораторная симптоматика ГА типична. Заболевание протекает не более 3 мес, преимущественно в легкой форме; формирование хронического ГА не отмечается. Наслоение ГА (в отличие от дельта-супер инфекции) не приводит к обострению хронического гепатита В.

Заключение

Проведенное нами исследование показало, что вирусный ГА у госпитализированных детей протекает преимущественно в легкой, реже среднетяжелой форме, тяжелые формы практически не встречаются. Течение ГА у большинства больных гладкое и не превышает 3 мес. Затяжное течение встречается не более чем в 3—4% случаев. Хронический гепатит не формируется. Наслоение интеркуррентных заболеваний не приводит к обострению процесса в печени и существенно не удлиняет сроки полного восстанов ления ее функции.

У части детей после завершения острой фазы ГА могут обнаруживаться остаточные явления (умеренная гепатомегалия и гиперферментемия), однако они исчезают в течение 3—4 мес от начала заболевания и не требуют специфического лечения.

С учетом благоприятного течения и особенностей эпидемиологии ГА мы считаем возможным отказаться от обязательной госпитализации таких больных в инфекционные стационары и проводить лечение детей в домашних условиях.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"