В. Ховидункит и Д.М. Шобак - Клинические данные о влиянии ралоксифена гидрохлорида на организм женщин

В. Ховидункит и Д.М. Шобак
Клинические данные о влиянии ралоксифена гидрохлорида на организм женщин

Проанализировать клинические данные об использовании ралоксифена — селективного модулятора эстрогеновых рецепторов (ЭР), который был недавно одобрен к применению в качестве средства профилактики остеопороза в постменопаузе.

База данных MEDLINE (с 1980 г. по май 1998 г.) — поиск публикаций на английском языке, библиографические списки обзорных статей, главы из монографий, материалы конференций по соответствующей тематике.

Для обзора отбирали публикации, в которых содержалась информация об истории создания ралоксифена, его структуре, механизмах действия, тканевой селективности и побочных эффектах.

Данные, касающиеся клинической эффективности ралоксифена.

Ралоксифена гидрохлорид разрабатывался как средство лечения рака молочной железы и остеопороза. Ралоксифен связывается с ЭР и обладает выраженной тканевой селективностью, поэтому он был отнесен к группе препаратов, которые в настоящее время принято называть селективными модуляторами ЭР. Тканевая селективность ралоксифена может быть обусловлена несколькими факторами: его структурой, особенностями взаимодействия этого препарата с разными подтипами ЭР в различных тканях и последующим развитием внутриклеточных процессов. Ралоксифен оказывает эстрогеноподобное влияние на костную ткань и липидный обмен, но подавляет активность ЭР в молочной железе и матке. Прием ралоксифена повышает минеральную плотность костной ткани позвонков, различных отделов бедренных костей и костного скелета в целом, однако этот эффект менее выражен, чем при приеме эстрогенов или алендроната. При этом уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности снижается почти в такой же степени, как и при эстрогенотерапии, но уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов не изменяется. Ралоксифен не оказывает стимулирующего влияния на эндометрий. Пока нет данных, полученных в ходе длительного наблюдения, о способности этого препарата снижать риск переломов, предотвращать развитие сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы, яичников или матки, а также о его влиянии на познавательную функцию. Основным побочным эффектом ралоксифена препарата является ощущение "приливов".

У женщин в постменопаузе ралоксифен благотворно влияет на функцию отдельных органов. Несмотря на то что эстроген остается основным препаратом для заместительной гормональной терапии у этой категории женщин, ралоксифен может стать препаратом резерва при наличии специфических к нему показаний.

Сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз относятся к самым частым причинам смерти женщин в постменопаузе. Эпидемиологические наблюдения [1—4] показали, что проведение у таких женщин заместительной гормональной терапии (ЗГТ) снижает общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту переломов, связанных с остеопорозом. Однако широкое применение длительной эстрогенотерапии ограничивается развитием побочных эффектов (болезненность молочных желез, влагалищные кровотечения, резкие перепады настроения, тромбоэмболии). При монотерапии эстрогенами повышается риск развития рака эндометрия и рака молочной железы (РМЖ), из-за чего многие женщины отказываются от проведения ЗГТ. Вот почему так важно иметь препарат, действующий в качестве агониста эстрогеновых рецепторов (ЭР), расположенных в костной ткани (КТ) и сердечно-сосудистой системе, и антагониста ЭР в матке и молочных железах.

Первоначально антиэстрогенами называли вещества, нивелирующие влияние эстрогенов на матку [5]. Связываясь с ЭР, антиэстрогены блокируют их и делают недоступными для эндогенных эстрогенов. К антиэстрогенам относится тамоксифен, который долгое время использовался в качестве вспомогательного химиотерапевтического средства при лечении РМЖ. Однако тамоксифен обладает свойствами не только антагониста, но и частичного агониста ЭР, его прием предотвращает уменьшение минеральной плотности КТ (МПКТ) и снижает концентрацию общего холестерина (ХС) в крови [7, 8]. Как и эстрогены, тамоксифен активирует ЭР эндометрия и повышает риск развития рака эндометрия у женщин в постменопаузе [9].

Недавно другой препарат этой группы — ралоксифен — был одобрен к применению в качестве средства профилактики остеопороза в постменопаузе. В настоящее время объем новой информации о его эффективности, положительных и отрицательных свойствах быстро возрастает, поэтому мы решили проанализировать опубликованные за последние двадцать лет клинические данные о влиянии ралоксифена на женский организм.

В базе данных MEDLINE был осуществлен поиск статей, опубликованных с 1980 г. по май 1998 г., по ключевым словам: ралоксифен, кеоксифен, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Для поиска дополнительных материалов были использованы библиографические списки в отобранных статьях, главы из монографий, материалы конференций, которые отсутствовали в электронной базе данных. К сожалению, большинство тезисов, представлен ных на конференциях, не содержали методологической информации и не прошли рецензирование; поэтому они не были включены в наш обзор. Из опубликованных материалов исследований мы отбирали данные об истории создании ралоксифена, механизме его действия, влиянии на органы-мишени in vitro и in vivo, а также о побочных эффектах.

Адрес для корреспонденции: Weerapan Khovidunkit, Metabolism Section, Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement Street, 111F, San Francisco, CA 94121, USA; http://www/acponline.org.

Ралоксифен (LY 139481) и ралоксифена гидрохлорид, который раньше называли кеоксифеном (LY 156758), были синтезированы почти двадцать лет назад [10, 11]. Ралоксифена гидрохлорид, называемый сейчас просто ралоксифеном, представляет собой производное бензотиофена (см. рисунок); этот препарат был синтезирован в процессе поиска новых антиэстрогенов для лечения РМЖ, которые обладали бы более выраженными антагонистическими и менее выраженными агонистическими свойствами, чем применявшийся с этой целью тамоксифен [12]. Показано, что ралоксифен связывается с ЭР матки крысы и приводит к обратному развитию гипертрофии, обусловленной введением эстрадиола [11]. Этот препарат подавляет пролиферацию клеток РМЖ и рост опухолей молочной железы у крыс, подвергшихся действию канцерогенов [13—15]. Кроме того, ралоксифен предотвращает снижение МПКТ и уменьшает концентрацию ХС в крови крыс [16, 17]. В недавно проведенных клинических испытаниях было установлено, что прием ралоксифена благотворно влиял на состояние КТ у женщин в постменопаузе, поэтому он был одобрен к применению в качестве средства профилактики остеопороза [18]. В настоящее время ралоксифен используется вместо эстрогенотерапии у женщин с повышенным риском развития остеопороза.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Многие синтезированные соединения, отнесенные к группе антиэстрогенов, обладают как антиэстрогеновой, так и эстрогеновой активностью. Преобладание тех или иных свойств этих веществ зависит от конкретных органов или тканей, содержащих ЭР, биологического вида и общего гормонального фона [19]. В настоящее время все шире применяется термин "селективные модуляторы ЭР"; так называют препараты, взаимодействующие с ЭР и обладающие тканевой специфичностью [20]. Например, ралоксифен выступает в роли антагониста ЭР, расположенных в матке и молочных железах, но оказывает эстрогеноподобное влияние на КТ и липидный обмен. Хотя до сих пор не было дано четкого определения селективных модуляторов ЭР, а механизм их действия остается неясным, к данному классу можно причислить: 1) различные препараты, ранее называемые антиэстрогенами, например 16-эпиэстриол, этамокситрифетол, кломифен и тамоксифен; 2) производное 19-нортестостерона — триболон; 3) ралоксифен и его аналоги, например LY 117018; 4) недавно синтезированные производные трифенилэтилена, такие как дролоксифен, торимифен, идоксифен и левормелоксифен [5, 19, 21]. Информации о новых селективных модуляторах ЭР пока немного, большая часть данных об их влиянии на организм человека была почерпнута из материалов продолжающихся в настоящее время клинических испытаний.

Ралоксифен относится к нестероидным производным бензотиофена (см. рисунок). При сравнительной оценке действия нескольких соединений с одинаковой 2-арилбензотиофеновой основой было установлено, что связывание ралоксифена с ЭР обеспечивается наличием гидроксильной группы в положениях 6 и 4' (у 17b-эстрадиола аналогичную функцию выполняют гидроксильные группы, находящиеся в положениях 3 и 17b) [22]. Антиэстрогеновое действие ралоксифена связано с наличием пиперидиновой боковой цепи; ортогональная пространственная ориентация этой цепи позволяет отчасти объяснять, почему этот препарат не влияет на ЭР матки [23]. При замещении гидроксильной группы, находящейся в положении 6, другим радикалом уменьшается влияние данного соединения на уровень ХС в крови и пролиферацию эндометрия, а замещение гидроксильной группы в положении 4' любыми другими небольшими отрицательно заряженными радикалами не изменяет его активности [22]. Однако при замещении этой гидроксильной группы более крупным радикалом отмечается стимуляция ЭР матки. В настоящее время изучаются свойства нескольких аналогов ралоксифена, которые могут найти применение при различных заболеваниях, в той или иной степени связанных с неблагоприятным влиянием эстрогенов, например при лейомиоме матки и эндометриозе [22, 24].

Рисунок . Химическая структура ралоксифена гидрохлорида и 17b-эстрадиола.

Сравнение механизмов действия ралоксифена и эстрогенов

Как все рецепторы стероидных гормонов, ЭР имеет лигандсвязывающий и ДНК-связывающий домены. Когда специфический лиганд — эндогенный эстроген 17b-эстрадиол — активирует ЭР, образуется комплекс лиганд—рецептор. Затем разрывается связь между активированным ЭР и белком теплового шока, после распада этого комплекса происходит димеризация ЭР. ДНК-связывающий домен связывается с эстрогеновым элементом промотора генов-мишеней. После связывания с ДНК комплекс вступает во взаимодействие с факторами транскрипции. Процесс транскрипции запускает цепь реакций внутри клетки. Считается, что за эстрогенспецифическую транскрипцию гена отвечают особые участки ЭР, известные как 1-й и 2-й функциональные домены активации транскрипции (АТ-1 и АТ-2). Кроме того, ЭР оказывает и опосредованное влияние на транскрипцию гена с участков АТ-1, взаимодействуя с факторами транскрипции АТ-1 (гетеродимерный комплекс c-fos/c-jun) [25, 26].

Селективные модуляторы ЭР конкурируют с эндогенными эстрогенами за связывание с ЭР и могут усиливать или подавлять влияние эстрогенов. Молекулярный механизм, за счет которого проявляется различное биологическое действие эстрогенов и селективных модуляторов ЭР в разных тканях, до конца не ясен; в настоящее время продолжается активное изучение этих вопросов. Предполагается, что специфичность ответных реакций может определяться тремя основными факторами: особенностями лигандных свойств эстрогенов и селективных модуляторов ЭР, подтипом ЭР и видом органа-мишени (в клетках различных тканей развиваются специфические реакции) [27].

Результаты нескольких недавно проведенных исследований позволяют лучше понять различия в действии эстрогенов и селективных модуляторов ЭР. Так, было установлено, что 17b-эстрадиол и ралоксифен связываются с одним и тем же доменом ЭР, но степень сродства к рецептору, механизм связывания с ним и последующие структурные изменения ЭР при этом различны [23, 28, 29]. С ЭР может связываться целый ряд лигандов; различия в их структуре приводят к возникновению разных ответных реакций. Так, при образовании комплекса ЭР с 17b-эстрадиолом 12-я спираль лигандсвязывающего домена располагается над лигандсвязывающим углублением, что позволяет домену АТ-2 взаимодействовать с коактиваторами. Напротив, при образовании комплекса ЭР с ралоксифеном эта спираль пространственно не соответствует лигандсвязывающему углублению, а это может препятствовать взаимодействию коактиваторов и лигандсвязывающего домена [29]. Таким образом, из-за структурных особенностей лигандов комплексы, образующиеся при их связывании с ЭР, имеют различную пространственную конфигурацию, что в конечном итоге влияет на процесс транскрипции.

Тканевую селективность 17b-эстрадиола и ралоксифена объясняют также их различным активирующим влиянием на домены АТ-1 и АТ-2. В присутствии как 17b-эстрадиола, так и ралоксифена происходит активация гена человеческого трансформирующего фактора роста b (ТФР-b) [30]. Выключение домена АТ-1 предотвращает активацию промотора ТФР-b 17b-эстрадиолом, но не влияет на его активацию ралоксифеном. В свою очередь выключение домена АТ-2 препятствует активации промотора ТФР-b ралоксифеном, но не влияет на его активацию 17b-эстрадиолом.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о существовании и других механизмов, объясняющих различное действие эстрогенов и ралоксифена. Показано, что связывание с ЭР различных эстрогенов и селективных модуляторов ЭР, включая ралоксифен, по-разному влияет на кинетику взаимодействия ЭР со специфическими участками ДНК и на последующую транскрипцию генов [31]. Ралоксифен может также взаимодействовать не только с АТ-1 и не только со специфическим участком ДНК, отвечающим за обеспечение ответной реакции на воздействие эстрогенов, но и с другими элементами ДНК [31, 32]. Кроме того, он может вступать во взаимодействие с особыми подгруппами коактиваторов и корепрессоров, влиять на процесс взаимодейст вия ЭР с ЭР-ассоциированными белками, или так же, как тамоксифен, проявлять свое действие на ином, нерецепторном и негеномном уровне [33—35].

До недавнего времени считалось, что все ЭР (основная мишень эстрогенов и селективных модуляторов ЭР) одинаковы; однако после клонирования ЭР нового подтипа (ЭР-b) прежнюю разновидность ЭР стали называть подтипом a (ЭР-a) [36, 37]. Возможно, это открытие имеет ключевое значение для понимания механизма действия эстрогенов и селективных модуляторов ЭР, а также ранее неизвестных аспектов их регулирующих функций. Было обнаружено, что различные эстрогены и селективные модуляторы ЭР имеют разное сродство к ЭР-a и ЭР-b [38]. Именно этим могут объясняться различия в активации ЭР, транскрипции генов и биологических эффектах. Более того, ЭР-a и ЭР-b по-разному распределены в различных тканях. Информационная РНК (иРНК) ЭР-a в больших количествах экспрессируется в гипофизе, матке, яичках, почках и надпочечниках, а иРНК ЭР-b — в яичниках, яичках, селезенке, предстательной и вилочковой железах [37, 38]. Экспрессия иРНК обоих подтипов ЭР выявлена в остеобластах, эпителиальных клетках молочной железы и головном мозге [39—41]. До сих пор нет информации о концентрации белков ЭР-a и ЭР-b в различных тканях. Тем не менее можно предположить, что в разных тканях любой из эстрогенов или селективных модуляторов ЭР избирательно активирует либо ЭР-a, либо ЭР-b; это может проявляться в различной концентрации и соотношении рецепторных димеров, а затем и в активации различных сигнальных путей. На уровне АТ-1 ралоксифен проявляет свойства частичного агониста ЭР-a и мощного активатора транскрипции ЭР-b. 17b-Эстрадиол совершенно иначе влияет на транскрипцию ЭР-a и ЭР-b, в первом случае выступая в роли активатора, а во втором — в роли ингибитора. Однако на уровне специфического участка ДНК, отвечающего за обеспечение ответной реакции на воздействие классических эстрогенов, ЭР-a и ЭР-b одинаково реагируют на 17b-эстрадиол, ралоксифен, тамоксифен и антиэстроген ICI 164384 [42].

Эффект любого из этих соединений на уровне периферических тканей может также зависеть от его фармакокинетических свойств. Известно, что в процессе метаболизма ралоксифен в значительной степени связывается с глюкуроновой кислотой в печени, поэтому свободный ралоксифен в основном присутствует в тканях, а в крови определяются лишь его следы [43]. В определенных тканях происходит восстановление метаболитов ралоксифена до исходного соединения, что также может способствовать избирательному действию препарата. Однако этот феномен не различался в основных органах-мишенях ралоксифена, к которым относятся матка и кости скелета [44]. Вероятно, тканевая селективность действия ралоксифена обусловлена не восстановлением его метаболитов до исходного соединения, а какими-то иными механизмами.

Возможные механизмы, обеспечивающие тканевую избирательность действия селективных модуляторов ЭР in vitro, приведены в табл. 1. Только в ходе дальнейших исследований можно будет установить, какими из этих механизмов определяются различия в действии эстрогенов и различных селективных модуляторов ЭР in vivo.

Давно известно, что дефицит эстрогенов в организме способствует развитию остеопороза, но молекулярные основы этого явления не вполне ясны. При изучении механизма действия и клинических эффектов различных лекарственных препаратов в условиях дефицита эстрогенов успешно применяются эксперименты на грызунах. Через 4—6 нед после овариэктомии у крыс отмечается снижение массы трубчатых костей, изменение уровня некоторых цитокинов, факторов роста и маркеров обмена КТ [45]. Введение ралоксифена или любого эстрогена приводило к восстановлению экспрессии иРНК ТФР-b и снижению уровня интерлейкина-6 до значений, которые обычно наблюдаются у животных контрольной группы (подвергнутых ложной операции) [46, 47]. Кроме того, введение ралоксифена крысам, подвергнутым овариэктомии, уменьшало концентрацию маркеров обмена КТ до уровня контрольной группы [48].

Ралоксифен благотворно влияет на величину МПКТ. Введение ралоксифена крысам, подвергнутым овариэктомии, замедляло снижение МПКТ в области поясничных позвонков, дистальных участков бедренных и проксимальных участков большеберцовых костей [17, 49, 50] в той же степени, что и введение эстрогенов [51, 52]. У взрослых животных с уже развившейся остеопенией введение ралоксифена и эстрогенов предотвращало дальнейшее снижение массы губчатых костей. При этом ни ралоксифен, ни эстрогены не повышали и не восстанавливали плотность губчатых костей до нормальных величин [53]. Сочетанное применение этих препаратов не улучшало результатов, хотя эффективность каждого из них повышалась при одновременном введении паратиреоидного гормона [54]. Эти данные свидетельствуют о том, что ралоксифен замедляет резорбцию КТ (при этом механизм его действия аналогичен механизму действия эстрогенов), но не оказывает анаболического влияния. Гистоморфометрические исследования подтвердили, что применение ралоксифена предотвращает резорбцию губчатых костей у крыс после овариэктомии точно так же, как и в случае введения эстрогенов [55, 56].

Таблица 1. Возможные механизмы, обеспечивающие тканевую избиратель ность действия селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ЭР)

Примечание . В квадратных скобках приведены библиографические ссылки.

Клинические испытания на человеке подтвердили, что при воздействии на КТ ралоксифен обладает свойствами агониста эстрогенов. У женщин в постменопаузе с нормальной или незначительно сниженной МПКТ (согласно диагностическим критериям остеопении и остеопороза, разработанным экспертами ВОЗ) прием различных доз ралоксифена в сочетании с 400—600 мг кальция в сутки снижал уровень маркеров обмена КТ и статистически значимо повышал величину МПКТ [18]. После 2 лет приема ралоксифена (по 60 мг/сут) МПКТ шейки бедренной кости возрастала на 1,2%, позвонков и бедренных костей в целом — на 1,6%, всего костного скелета — на 1,4%. В контрольной группе, где женщины получали плацебо и препараты кальция, за тот же период данные показатели снизились на 0,6—1,3%. Результаты исследований, в которых непосредственно сравнивается влияние приема ралоксифена и эстрогенов на величину МПКТ у женщин в постменопаузе, до сих пор не опубликованы, но имеющиеся данные [18] позволяют предположить, что абсолютный прирост МПКТ при приеме ралоксифена ниже, чем при приеме эстрогенов или алендроната. В настоящее время ведутся исследования, посвященные оценке различных клинических исходов на фоне терапии ралоксифеном; предваритель ное сообщение о результатах одного из таких испытаний [57] указывает на значительном снижении частоты переломов позвонков у женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом и принимающих этот препарат.

При оценке влияние ралоксифена на уровень биохимических маркеров обмена КТ у женщин в постменопаузе [18, 58] было выявлено снижение концентрации маркеров синтеза (остеокальцин сыворотки крови, специфическая щелочная фосфатаза КТ) и резорбции КТ (устойчивая к действию тартрата кислая фосфатаза сыворотки крови, соотношение уровней С-телопептида коллагена I типа и креатинина в моче) [18].

Исследование, посвященное изучению кинетики ремоделирования КТ в постменопаузе, показало, что даже 4-недельная терапия как ралоксифеном, так и эстрогенами замедляет резорбцию КТ. При оценке процесса формирования КТ было установлено, что на 31-й неделе он оказался сниженным только в группе эстрогенотерапии [59]. Клиническое значение этого явления еще предстоит выяснить. В другом исследовании [18] при более длительном приеме ралоксифена дисбаланс между процессами резорбции и синтеза КТ не наблюдался. Сообщалось также о положительном балансе кальция, снижении потерь кальция с мочой и некотором улучшении его всасывания из желудочно-кишечного тракта на фоне приема ралоксифена [59].

Прием эстрогенов оказывает благоприятное влияние на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе на уровень липидов в крови. Как в моделях экспериментального атеросклероза у животных, так и в испытаниях на человеке отмечено увеличение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), а также снижение уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); отчасти это объясняется увеличением количества рецепторов ЛПНП в печени за счет активации ЭР [60].

Введение ралоксифена крысам, перенесшим овариэктомию, вызывает дозозависимое снижение уровня общего ХС в крови [17, 61]. Хотя этот эффект менее выражен, чем при использовании эстрогенов, он сохраняется в течение более длительного времени [46, 61, 62]. Степень снижения уровня ХС коррелирует с количеством ралоксифена, связавшегося с ЭР; это указывает на то, что данный феномен опосредован именно активностью ЭР, а не ограничени ем приема жиров или снижением массы тела [61]. Однако при этом отмечается также снижение уровня ХС ЛПВП; возможно, данный эффект обусловлен наличием на частицах ЛПВП у крыс аполипопротеина Е, повышающего их клиренс через рецепторы ЛПНП в печени [61].

Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне приема ралоксифена может быть связано не только со способностью этого препарата снижать уровень ХС, но и с его антиоксидантными свойствами. Окисленные формы ЛПНП, возможно, участвуют в образовании атеросклеротических бляшек; показано, что ралоксифен подавляет окисление ЛПНП в перитонеальных макрофагах мышей [63].

У кроликов ралоксифен замедляет накопление ХС в стенке аорты [64]. Однако в ходе недавних экспериментов на обезьянах применение этого препарата не предотвращало развитие атеросклероза, хотя и снижало уровень ХС в крови [65]. Следует отметить, что различное влияние ралоксифена на эксперимен тальный атерогенез у кроликов и обезьян может быть связано с целым рядом факторов (видовые особенности, различия в применявшихся дозах препарата, продолжительности эксперимента, составе корма и методах оценки выраженности атеросклероза).

У женщин в постменопаузе на фоне приема ралоксифена (по 60 мг/сут) уровень общего ХС снижался на 6,4%, а ХС ЛПНП — на 10—12%; при этом уровень ХС ЛПВП и триглицеридов не изменялся [18, 58]. Концентрация липопротеина(а) снижалась на 7—8%, фибриногена — на 12—14%, но содержание ингибитора активатора плазминогена 1-го типа оставалось прежним [66]. При приеме ралоксифена уровень ХС ЛПНП снижался в такой же степени, как при эстрогенотерапии, однако ралоксифен в меньшей степени влиял на уровень липопротеина (а) и в большей — на уровень фибриногена [66].

Защитное влияние эстрогенотерапии на сердечно-сосудистую систему лишь отчасти объясняется снижением уровня ХС. Эстрогены также уменьшают степень сужения артерий (участвуя в регуляции синтеза окиси азота и других вазоактивных пептидов), оказывают антиатеросклеротическое действие, не связанное с регуляцией уровня липидов в крови, улучшают обмен инсулина и глюкозы, а также метаболизм КТ в печени [67]. Однако еще ни разу не сообщалось о наличии подобных свойств у ралоксифена. Более того, имеющиеся данные пока не подтверждают гипотезу о возможном положительном влиянии ралоксифена на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний. Противоречивые результаты его применения при экспериментальном атероскле розе у животных [64, 65] указывают на то, что для изучения влияния этого препарата на сердечно-сосудистую систему человека необходимо проводить дальнейшие исследования с оценкой отдаленных клинических исходов.

Ралоксифен синтезировали как химиотерапевтическое средство для лечения РМЖ [10, 11]. Ранние исследования [14] показали, что добавление этого препарата в культуру клеток снижает пролиферацию и инвазивность клеток РМЖ, реагирующих на эстрогены. Таким же образом он подавлял рост опухолей молочной железы у крыс, подвергшихся действию канцерогенов, и предотвращал развитие РМЖ при его экспериментальном моделировании у крыс [13, 15, 68, 69]. Хотя ралоксифен обладает большим сродством к ЭР, чем тамоксифен, эффективность последнего оказалась выше [14, 68]. При диссеминированных формах РМЖ, резистентных к тамоксифену, использование ралоксифена гидрохлорида не приводило ни к полному, ни хотя бы частичному подавлению роста опухолевых клеток [70]. Похоже, в этом отношении ралоксифен уступает другим селективным модуляторам ЭР. На поздних стадиях РМЖ у женщин в постменопаузе применялись такие производные триметилэтилена, как идоксифен, торемифен и дролоксифен; торемифен уже одобрен к применению для лечения метастазирующего РМЖ [71, 72].

Таблица 2. Механизмы тканевой селективности ралоксифена

Примечание . В квадратных скобках приведены библиографические ссылки. Все данные, за исключением особо оговоренных случаев, относятся к женщинам в постменопаузе. КТ — костная ткань; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; РМЖ — рак молочной железы; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон.

Прием ралоксифена может в той или иной степени препятствовать развитию РМЖ. Сочетанное применение ралоксифена и 9-цис-ретиноевой кислоты предотвращало возникновение экспериментальных опухолей молочной железы у крыс [73]. В настоящее время проводятся исследования по оценке влияния ралоксифена на риск развития РМЖ у женщин в постменопаузе и возможной эффективности его применения в профилактических целях; предварительные результаты двух крупномасштабных испытаний свидетельствуют о некотором снижении риска развития РМЖ после двух лет приема ралоксифена [74, 75]. Таким образом, ралоксифен может быть использован вместо традиционной эстрогенотерапии для профилактики остеопороза у женщин, имеющих РМЖ в личном или семейном анамнезе, а также у женщин, не желающих принимать эстрогены из-за их побочных эффектов или в связи с боязнью заболеть РМЖ.

Влияние ралоксифена на репродуктивную систему женщин

В отличие от эстрогенов и тамоксифена ралоксифен не активирует ЭР матки [76]. В экспериментах на животных было показано, что в эндометрии ралоксифен выступает в роли антагониста ЭР, устраняя гипертрофию эндометрия, вызываемую эстрадиолом, и подавляя рост рака эндометрия, вызываемого применением тамоксифена [11, 77]. У крыс, перенесших овариэктомию, введение ралоксифена не влияло на высоту эпителиальных клеток матки, толщину эндометрия и структуру стромы, которые считаются показателями эстрогеноподобного действия препарата на матку; небольшое повышение сырого веса матки было связано с задержкой воды [17, 52]. Результаты клинических исследований подтвердили, что ралоксифен не оказывает эстрогеноподобного влияния на матку [78]. При приеме ралоксифена толщина эндометрия не изменялась, ни у одной из женщин не была выявлена пролиферация ткани эндометрия [18, 78]. Эти данные позволяют предположить, что применение ралоксифена сопряжено с меньшим риском развития рака эндометрия, чем эстрогенотерапия или прием тамоксифена, хотя сведения о клинических исходах при длительной терапии ралоксифеном пока отсутствуют [74].

У женщин детородного возраста, получавших ралоксифен, отмечались лишь незначительные проявления антиэстрогенового действия препарата. Прием ралоксифена не влиял на продолжительность менструального цикла или динамику секреции гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона, не подавлял овуляцию [79]. Эти данные позволяют предположить, что антиэстрогеновое действие ралоксифена не проявляется при высокой концентрации эстрогенов в крови и не может быть использовано при лечении заболеваний, в патогенез которых вовлечены эстрогены (например, эндометриоз и лейомиома матки), хотя в экспериментах in vitro и на животных первоначально были получены обнадеживающие результаты [24].

Таким образом, влияние ралоксифена на матку в значительной степени зависит от общего гормонального фона. При недостатке эстрогенов (например, в постменопаузе) этот препарат выступает в роли антагониста эстрогенов, не активируя при этом ЭР матки. При высоком уровне эстрогенов антиэстрогеновое влияние ралоксифена на матку отсутствует.

Недостаточный объем информации не позволяет однозначно судить о влиянии ралоксифена на яичники. В экспериментах in vitro ралоксифен оказывал антиэстрогеновое действие на зернистые клетки [80]. Однако при моделировании канцерогенеза у крыс применение ралоксифена повышало частоту развития опухолей яичников [81]. На фоне приема ралоксифена у женщин детородного возраста во второй половине менструального цикла было отмечено повышение уровня эстрадиола, но пока неясно, с чем это связано в первую очередь: с увеличением продукции фолликулостимулирующего гормона или с прямым действием препарата на яичники [79]. Неизвестно также, в каком качестве (как агонист или антагонист эстрогенов) ралоксифен действует на яичники человека; выявленную ранее способность этого препарата вызывать опухоли яичников у крыс следует тщательно проверить в ходе дальнейших клинических исследований.

Скорее всего, в гипофизе ралоксифен действует только в качестве антагониста эстрогенов. Он препятствует двухфазному влиянию эстрадиола на клетки, продуцирующие гонадотропин-рилизинг-гормон. Это влияние обычно проявляется в первоначальном подавлении и последующей стимуляции высвобождения лютеинизирующего гормона под влиянием гонадотропин-рилизинг-гормона [82, 83]. При введении микродоз ралоксифена в преоптическую зону головного мозга крыс, получающих эстроген после овариэктомии, отмечалось исчезновение спонтанных подъемов концентрации лютеинизирующего гормона [84]. В исследованиях, проведенных на добровольцах-мужчинах и женщинах детородного возраста, было установлено, что при приеме ралоксифена отсутствуют колебания уровня гормонов передней доли гипофиза в крови, обусловленные влиянием эстрогенов. Однако при высоком уровне эстрадиола в крови применение ралоксифена не сопровождается исчезновением колебаний уровня лютеинизирующего гормона и не предотвращает овуляцию (несмотря на явное антагонистическое влияние препарата на гипофиз) [78, 85].

Таблица 3. Тканевая селективность действия ралоксифена

Органы и системы, в которых проявляется действие ралоксифена	Эффекты агониста эстрогенов	Эффекты антагониста эстрогенов	Эффекты неясной природы
Скелет	+	—	—
Липиды крови	+	—	—
Система гемостаза	+	—	—
Молочные железы	—	+	—
Матка	—	+	—
Сосудистая система	—	+	—
Яичники	—	—	+
Головной мозг, в частности гипофиз	—	—	+

Проведение эстрогенотерапии может отсрочить начало болезни Альцгеймера и замедлить ее прогрессирование. Пока неизвестно, как сказывается прием ралоксифена на развитии этой болезни; в настоящее время оценивается его влияние на познавательную функцию. Начаты клинические испытания, в ходе которых предполагается детально изучить особенности взаимодействия ралоксифена с ЭР головного мозга.

В экспериментах на животных после овариэктомии обычно наблюдается повышение массы тела. Было показано, что у крыс, перенесших овариэктомию и получавших ралоксифен, прирост массы тела оказался менее выраженным, чем у крыс, не получавших этот препарат, поскольку первые начинали потреблять меньше корма [17, 61]. Однако данный эффект ралоксифена не всегда воспроизводим; кроме того, он не наблюдается у других животных и человека [52, 58, 64].

При приеме ралоксифена в дозе 60 мг/сут частота возникновения "приливов" выше, чем при эстрогенотерапии, но практически не отличается от таковой у получающих плацебо [18, 66, 81]. Прием ралоксифена в дозе 120 мг/сут вызывает ощущение "приливов" почти у 22% женщин, но лишь немногие из них отказываются от препарата по этой причине. Частота возникновения болезненности молочных желез и влагалищных кровотечений при приеме ралоксифена и плацебо одинакова; она существенно ниже, чем при эстрогенотерапии [18, 66]. В одном из испытаний при лечении метастазирующего РМЖ применялись высокие дозы ралоксифена (200 мг/сут), при этом больные чаще жаловались на "приливы", быструю утомляемость, судороги в нижних конечностях и тошноту [70]. Самым тяжелым побочным эффектом, возникающим при приеме ралоксифена, считается почти трехкратное повышение риска развития тромбоэмболий (2—3 случая на 10 000 женщин в год) [81, 86]; примерно такое же повышение этого риска наблюдается при проведении эстрогенотерапии. В двух крупномасштабных не связанных между собой испытаниях ралоксифена [74, 75] за 2 года наблюдения у женщин в постменопаузе не было выявлено повышения риска развития новых случаев РМЖ или рака матки. Напротив, предварительные результаты этих испытаний показали, что прием ралоксифена статистически значимо снижает этот риск по сравнению с плацебо.

Ралоксифен — препарат из группы селективных модуляторов ЭР — в разных тканях может действовать в качестве как агониста, так и антагониста эстрогенов (табл. 2 и 3). Он оказывает эстрогеноподоб ное влияние на КТ и липидный обмен, а в молочных железах и матке выступает в роли антагониста эстрогенов. В настоящее время препарат одобрен к применению только для профилактики остеопороза в постменопаузе; данных о его эффективности и безопасности при длительном приеме пока недостато чно. Влияние ралоксифена на частоту возникнове ния переломов, сердечно-сосудистых заболеваний, РМЖ, рака яичников и эндометрия, на познаватель ную функцию и показатели смертности точно не установлено. Прием данного препарата не уменьшает выраженность климактерических симптомов (например, ощущения "приливов"). Некоторые женщины могут предпочесть применение именно этого препарата, а не обычной эстрогенотерапии, поскольку ралоксифен не оказывает нежелательного побочного воздействия на молочные железы и эндометрий; однако следует помнить, что эстрогенотерапия — более эффективное средство профилактики остеопороза. Кроме того, в отличие от эстрогенотерапии прием ралоксифена не оказывает положительного влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Большинству женщин после наступления менопаузы (особенно в первые годы, когда частота возникновения "приливов" максимальна, а снижение МПКТ происходит очень быстро) целесообразнее назначать эстрогены, а не ралоксифен. По мере углубления наших знаний о механизмах действия эстрогенов и селективных модуляторов ЭР будут создаваться новые, более эффективные и безопасные препараты.

1. Grodstein F., Stampfer M.J., Colditz G.A., Willett W.C., Manson J.E., Joffe M., et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med 1997;336:1769—75.

2. Stampfer M.J., Colditz G.A., Willett W.C., Manson J.E., Rosner B., Speizer F.E., et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the Nurses' Health Study. N Engl J Med 1991;325:756—62.

3. Grady D., Rubin S.M., Petitti D.B., Fox C.S., Black D., Ettinger B., et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016—37.

4. Cauley J.A., Seeley D.G., Ensrud K., Ettinger B., Black D., Cummings S.R. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1995;122:9—16.

5. Lerner L.J., Jordan V.C. Development of antiestrogens and their use in breast cancer: eighth Cain Memorial Award Lecture. Cancer Res 1990;50:4177—89.

6. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy. 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1992;339: 71—85.

7. Love R.R., Mazess R.B., Barden H.S., Epstein S., Newcomb P.A., Jordan V.C., et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1992;326:852—6.

8. Grey A.B., Stapleton J.P., Evans M.C., Reid I.R. The effects of the anti-estrogen tamoxifen on cardiovascular risk factors in normal postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3191—5.

9. van Leeuwen F.E., Benraadt J., Coebergh J.W., Kiemeney L.A., Gimbrere C.H., Otter R., et al. Risk of endometrial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer. Lancet 1994;343:448—52.

10. Black L.J., Jones C.D., Clark J.H., Clemens J.A. LY 156758: a unique antiestrogen displaying high affinity for estrogen receptors, negligible estrogenic activity and near-total estrogen antagonism in vivo [Abstract]. Breast Cancer Res Treat 1982;2:279.

11. Black L.J., Jones C.D., Falcone J.F. Antagonism of estrogen action with a new benzothiophene derived antiestrogen. Life Sci 1983;32:1031—6.

12. Jones C.D., Jevnikar M.G., Pike A.J., Peters M.K., Black L.J., Thompson A.R., et al. Antiestrogens. 2. Structure-activity studies in a series of 3-aroyl-2-arylbenzo [b]thiophene derivatives leading to [6-hydroxy-2-(4-hydroxyphenyl)benzo[b] thien-3-yl][4-[2-(1-piperidinyl)ethoxy]-phenyl]methanone hydrochloride (LY156758), a remarkable effective estrogen antagonist with only minimal intrinsic estrogenicity. J Med Chem 1984;27:1057—66.

13. Clemens J.A., Bennett D.R., Black L.J., Jones C.D. Effects of a new estrogen, keoxifene (LY156758), on growth of carcinogen-induced mammary tumors and on LH and prolactin levels. Life Sci 1983;32:2869—75.

14. Wakeling A.E., Valcaccia B., Newboult E., Green L.R. Non-steroidal antiestrogens-receptor binding and biological response in rat uterus, rat mammary carcinoma and human breast cancer cells. J Steroid Biochem 1984;20:111—20.

15. Thompson E.W., Reich R., Shima T.B., Albini A., Graf J., Martin G.R., et al. Differential regulation of growth and invasiveness of MCF-7 breast cancer cells by antiestrogens. Cancer Res 1988;48:6764—8.

16. Jordan V.C., Phelps E., Lindgren J.U. Effects of anti-estrogens on bone in castrated and intact female rats. Breast Cancer Res Treat 1987;10:31—5.

17. Black L.J., Sato M., Rowley E.R., Magee D.E., Bekele A., Williams D.C., et al. Raloxifene (LY139481 HCl) prevents bone loss and reduces serum cholesterol without causing uterine hypertrophy in ovariectomized rats. J Clin Invest 1994;93:63—9.

18. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B.H., Ravoux A.C., Shah A.S., Huster W.J., et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337:1641—7.

19. Baker V.L., Jaffe R.B. Clinical uses of antiestrogens. Obstet Gynecol Surv 1996;51:45—59.

20. Mitlak B.H., Cohen F.J. In search of optimal long-term female hormone replacement: the potential of selective estrogen receptor modulators. Horm Res 1997;48:155—63.

21. Riggs B.L. Tibolone as an alternative to estrogen for the prevention of postmenopausal osteoporosis in selected postmenopausal women [Editorial]. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2417—8.

22. Grese T.A., Cho S., Finley D.R., Godfrey A.G., Jones C.D., Lugar C.W., et al. Structure-activity relationships of selective estrogen receptor modulators: modifications to the 2-arylbenzothiophene core of raloxifene. J Med Chem 1997;40:146—67.

23. Grese T.A., Sluka J.P., Bryant H.U., Cullinan G.J., Glasebrook A.L., Jones C.D., et al. Molecular determinants of tissue selectivity in estrogen receptor modulators. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:14105—10.

24. Fuchs-Young R., Howe S., Hale L., Miles R., Walker C. Inhibition of estrogen-stimulated growth of uterine leiomyomas by selective estrogen receptor modulators. Mol Carcinog 1996;17:151—9.

25. Gaub M.P., Bellard M., Scheuer I., Chambon P., Sassone-Corsi P. Activation of the ovalbumin gene by the estrogen receptor involves the fos-jun complex. Cell 1990;63:1267—76.

26. Webb P., Lopez G.N., Uht R.M., Kushner P.J. Tamoxifen activation of the estrogen receptor/AP-1 pathway: potential origin for the cell-specific estrogen-like effects of antiestrogens. Mol Endocrinol 1995;9:443—56.

27. Katzenellenbogen J.A., O'Malley B.W., Katzenellenbogen B.S. Tripartite steroid hormone receptor pharmacology: interaction with multiple effector sites as a basis for the cell- and promoter-specific action of these hormones. Mol Endocrinol 1996;10:119—31.

28. McDonnell D.P., Clemm D.L., Hermann T., Goldman M.E., Pike J.W. Analysis of estrogen receptor function in vitro reveals three distinct classes of antiestrogens. Mol Endocrinol 1995;9:659—69.

29. Brzozowski A.M., Pike A.C., Dauter Z., Hubbard R.E., Bonn T., Engstrom O., et al. Molecular basis of agonism and antagonism in the oestrogen receptor. Nature 1997;389:753—8.

30. Yang N.N., Venugopalan M., Hardikar S., Glasebrook A. Identification of an estrogen response element activated by metabolites of 17b-estradiol and raloxifene. Science 1996;273:1222—5.

31. Cheskis B.J., Karathanasis S., Lyttle C.R. Estrogen receptor ligands modulate its interaction with DNA. J Biol Chem 1997;272: 11384—91.

32. Elgort M.G., Zou A., Marschke K.B., Allegretto E.A. Estrogen and estrogen receptor antagonists stimulate transcription from the human retinoic acid receptor-a1 promoter via a novel sequence. Mol Endocrinol 1996;10:477—87.

33. Halachmi S., Marden E., Martin G., Mackay H., Abbondanza C., Brown M. Estrogen receptor-associated proteins: possible mediators of hormone-induced transcription. Science 1994;264:1455—8.

34. Weiss D.J., Gurpide E. Non-genomic effects of estrogens and antiestrogens. J Steroid Biochem 1988;31:671—6.

35. Colletta A.A., Benson J.R., Baum M. Alternative mechanisms of action of anti-oestrogens. Breast Cancer Res Treat 1994;31:5—9.

36. Kuiper G.G., Enmark E., Pelto-Huikko M., Nilsson S., Gustafsson J.A. Cloning of a novel estrogen receptor expressed in rat prostate and ovary. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:5925—30.

37. Mosselman S., Polman J., Dijkema R. ERb: identification and characterization of a novel human estrogen receptor. FEBS Lett 1996;392:49—53.

38. Kuiper G.G., Carlsson B., Grandien K., Enmark E., Haggblad J., Nilsson S., et al. Comparison of the ligand binding specificity and transcript tissue distribution of estrogen receptors a and b. Endocrinology 1997;138:863—70.

39. Arts J., Kuiper G.G., Janssen J.M., Gustafsson J.A., Lowik C.W., Pols H.A., et al. Differential expression of estrogen receptors a and b mRNA during differentiation of human osteoblast SV-HFO cells. Endocrinology 1997;138:5067—70.

40. Dotzlaw H., Leygue E., Watson P.H., Murphy L.C. Expression of estrogen receptor-beta in human breast tumors. J Clin Endocrinol Metab 1996;82:2371—4.

41. Shughrue P.J., Lane M.V., Merchenthaler I. Comparative distribution of estrogen receptor-a and -b mRNA in the rat central nervous system. J Comp Neurol 1997;388:507—25.

42. Paech K., Webb P., Kuiper G.G., Nilsson S., Gustafsson J., Kushner P.J., et al. Differential ligand activation of estrogen receptors ERa and ERb at AP1 sites. Science 1997;277:1508—10.

43. Frolik C.A., Black L.J., Osborne J.J., Rowley E.R., Kau D.L., Occolowitz J.L. In vivo and in vitro metabolism of raloxifene [Abstract]. J Bone Miner Res 1993; 8(Suppl 1):S282.

44. Dodge J.A., Lugar C.W., Cho S., Short L.L., Sato M., Yang N.N., et al. Evaluation of the major metabolites of raloxifene as modulators of tissue selectivity. J Steroid Biochem Mol Biol 1997;61:97—106.

45. Khovidhunkit W., Epstein S. Cytokines and osteoporosis. In: LeRoith D, Bondy C, eds. Growth Factors and Cytokines in Health and Disease: A Multi-Volume Treatise, v. 3B. Greenwich, CT: JAI Pr 1997:459—97.

46. Yang N.N., Bryant H.U., Hardikar S., Sato M., Galvin R.J., Glasebrook A.L., et al. Estrogen and raloxifene stimulate transforming growth factor-b3 gene expression in rat bone: a potential mechanism for estrogen- or raloxifene-mediated bone maintenance. Endocrinology 1996;137:2075—84.

47. Glasebrook A.L., Short L.L., Cole H.W., Magee D.E., Bryant H.U. Regulation of serum IL-6 by raloxifene in an ovariectomized rat model [Abstract]. Bone 1995;16(Suppl 1):99S.

48. Frolik C.A., Bryant H.U., Black E.C., Magee D.E., Chandrasekhar S. Time-dependent changes in biochemical bone markers and serum cholesterol in ovariectomized rats: effects of raloxifene HCl, tamoxifen, estrogen, and alendronate. Bone 1996;18:621—7.

49. Sato M., McClintock C., Kim J., Turner C.H., Bryant H.U., Magee D., et al. Dual-energy x-ray absorptiometry of raloxifene effects on the lumbar vertebrae and femora of ovariectomized rats. J Bone Miner Res 1994;9:715—24.

50. Turner C.H., Sato M., Bryant H.U. Raloxifene preserves bone strength and bone mass in ovariectomized rats. Endocrinology 1994;135:2001—5.

51. Sato M., Kim J., Short L.L., Slemenda C.W., Bryant H.U. Longitudinal and cross-sectional analysis of raloxifene effects on tibiae from ovariectomized aged rats. J Pharmacol Exp Ther 1995;272:1252—9.

52. Sato M., Rippy M.K., Bryant H.U. Raloxifene, tamoxifen, nafoxidine, or estrogen effects on reproductive and nonreproductive tissues in ovariectomized rats. FASEB J 1996;10:905—12.

53. Evans G.L., Bryant H.U., Magee D.E., Turner R.T. Raloxifene inhibits bone turnover and prevents further cancellous bone loss in adult ovariectomized rats with established osteopenia. Endocrinology 1996;137:4139—44.

54. Hock J.M., Cain R., Hulman J. Combination of raloxifene and human parathyroid hormone 1-34 increase femur bone mass in young ovariectomized (OVX) rats [Abstract]. J Bone Miner Res 1993;8(Suppl 1):S157.

55. Evans G., Bryant H.U., Magee D., Sato M., Turner R.T. The effects of raloxifene on tibia histomorphometry in ovariectomized rats. Endocrinology 1994;134:2283—8.

56. Sato M., Bryant H.U., Iversen P., Helterbrand J., Smietana F., Bemis K., et al. Advantages of raloxifene over alendronate or estrogen on nonreproductive and reproductive tissues in the long-term dosing of ovariectomized rats. J Pharmacol Exp Ther 1996;279:298—305.

57. Ettinger B., Black D., Cummings S., Genant H., Gluer C., Lips P., et al. Raloxifene reduces the risk of incident vertebral fractures: 24-month interim analyses [Abstract]. Osteoporosis Int 1998;8(Suppl 3): 11.

58. Draper M.W., Flowers D.E., Huster W.J., Neild J.A., Harper K.D., Arnaud C. A controlled trial of raloxifene (LY139481) HCI: impact on bone turnover and serum lipid profile in healthy postmenopausal women. J Bone Miner Res 1996;11:835—42.

59. Heaney R.P., Draper M.W. Raloxifene and estrogen: comparative bone-remodeling kinetics. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3425—9.

60. Ma P.T., Yamamoto T., Goldstein J.L., Brown M.S. Increased mRNA for low density lipoprotein receptor in livers of rabbits treated with 17a-ethinyl estradiol. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83:792—6.

61. Kauffman R.F., Bensch W.R., Roudebush R.E., Cole H.W., Bean J.S., Phillips D.L., et al. Hypocholesterolemic activity of raloxifene (LY139481): pharmacological characterization as a selective estrogen receptor modulator. J Pharmacol Exp Ther 1997;280: 146—53.

62. Lundeen S.G., Carver J.M., McKean M.L., Winneker R.C. Characterization of the ovariectomized rat model for the evaluation of estrogen effects on plasma cholesterol levels. Endocrinology 1997;138:1552—8.

63. Zuckerman S.H., Bryan N. Inhibition of LDL oxidation and myeloperoxidase dependent tyrosyl radical formation by the selective estrogen receptor modulator raloxifene (LY139481 HCl). Atherosclerosis 1996;126:65—75.

64. Bjarnason N.H., Haarbo J., Byrjalsen I., Kauffman R.F., Christiansen C. Raloxifene inhibits aortic accumulation of cholesterol in ovariectomized, cholesterol-fed rabbits. Circulation 1997;96:1964—9.

65. Clarkson T.B., Anthony M.S., Jerome C.P. Lack of effect of raloxifene on coronary artery atherosclerosis of postmenopausal monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:721—6.

66. Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., Paul S., Farmer M., Lawrence J.B., et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 1998;279:1445—51.

67. Stevenson J.C., Crook D., Godsland I.F., Collins P., Whitehead M.I. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system. Nonlipid effects. Drugs 1994;47(Suppl 2):35—41.

68. Gottardis M.M., Jordan V.C. Antitumor actions of keoxifene and tamoxifen in the N-nitrosomethylurea-induced rat mammary carcinoma model. Cancer Res 1987;47:4020—4.

69. Poulin R., Merand Y., Poirier D., Levesque C., Dufour J.M., Labrie F. Antiestrogenic properties of keoxifene, trans-4-hydroxytamoxifen, and ICI 164384, a new steroidal antiestrogen, in ZR-75-1 human breast cancer cells. Breast Cancer Res Treat 1989;14:65—76.

70. Buzdar A.U., Marcus C., Holmes F., Hug V., Hortobagyi G. Phase II evaluation of Ly156758 in metastatic breast cancer. Oncology 1988;45:344—5.

71. Jordan V.C. Alternate antiestrogens and approaches to the prevention of breast cancer. J Cell Biochem Suppl 1995;22:51—7.

72. Ziegler J. Raloxifene, retinoids, and lavender: "me too" tamoxifen alternatives under study. J Natl Cancer Inst 1996;88:1100—2.

73. Anzano M.A., Peer C.W., Smith J.M., Mullen L.T., Shrader M.W., Logsdon D.L., et al. Chemoprevention of mammary carcinogenesis in the rat: combined use of raloxifene and 9-cis-retinoic acid. J Natl Cancer Inst 1996;88:123—5.

74. Cummings S.R., Norton L., Eckert S., Grady D., Cauley J., Knickerbocker R., et al. Raloxifene reduces the risk of breast cancer and may decrease the risk of endometrial cancer in post-menopausal women. Two-year findings from the multiple outcomes of raloxifene evaluation (MORE) trial [Abstract]. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology Meeting 1998:3.

75. Jordan V.C., Glusman J.E., Eckert S., Lippman M., Powles T., Costa T., et al. Incident primary breast cancers are reduced by raloxifene: integrated data from multicenter, double-blind, randomized trials in ~12,000 postmenopausal women [Abstract]. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology Meeting 1998:466.

76. Somjen D., Waisman A., Kaye A.M. Tissue selective action of tamoxifen methiodide, raloxifene and tamoxifen on creatine kinase B activity in vitro and in vivo. J Steroid Biochem Mol Biol 1996;59:389—96.

77. Gottardis M.M., Ricchio M.E., Satyaswaroop P.G., Jordan V.C. Effect of steroidal and nonsteroidal antiestrogens on the growth of a tamoxifen-stimulated human endometrial carcinoma (EnCa101) in athymic mice. Cancer Res 1990;50:3189—92.

78. Boss S.M., Huster W.J., Neild J.A., Glant M.D., Eisenhut C.C., Draper M.W. Effects of raloxifene hydrochloride on the endometrium of postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1458—64.

79. Baker V.L., Draper M., Paul S., Allerheiligen S., Glant M., Shifren J., et al. Reproductive endocrine and endometrial effects of raloxifene hydrochloride, a selective estrogen receptor modulator, in women with regular menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:6—13.

80. Kessel B., Hsueh A.J. Keoxifene (LY 156758) inhibits follicle-stimulating hormone induced differentiation of cultured rat granulosa cells. Life Sci 1987; 40:1089—97.

81. Evista (raloxifene) tablets product monograph [Package insert]. Indianapolis: Eli Lilly & Co. 1997.

82. Simard J., Labrie F. Keoxifene shows pure antiestrogenic activity in pituitary gonadotrophs. Mol Cell Endocrinol 1985;39:141—4.

83. Ortmann O., Emons G., Knuppen R., Catt K.J. Inhibitory actions of keoxifene on luteinizing hormone secretion in pituitary gonadotrophs. Endocrinology 1988;123:962—8.

84. Petersen S.L., Barraclough C.A. Suppression of spontaneous LH surges in estrogen-treated ovariectomized rats by microimplants of antiestrogens into the preoptic brain. Brain Res 1989;484:279—89.

85. Draper M.W., Flowers D.E., Neild J.A., Huster W.J., Zerbe R.L. Antiestrogenic properties of raloxifene. Pharmacology 1995;50:209—17.

86. Delmas P.D., Mitlak B.H., Christiansen C. Effects of raloxifene in postmenopausal women [Letter]. N Engl J Med 1998;338:1313—4.