При рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки повторная эндоскопическая терапия реже сопровождается развитием осложнений, чем хирургическое вмешательство

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Endoscopic re-treatment of bleeding peptic ulcers had fewer complications than surgery". ACP J Club 1999;131:64. Abstract of: Lau J.U., Sung J.J., Lam Y-H., et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751—6, and from the accompanying Commentary by J.S. Barthel.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность повторной эндоскопической терапии (ЭТ) и хирургического вмешательства (ХВ) при рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной ЭТ.

Структура исследования

Рандомизированное открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 нед.

Клиническая база

Медицинский центр в Гонконге, специализирующийся на ЭТ при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Больные

94 больных с рецидивом кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной ЭТ. Диагноз рецидива кровотечения ставили при наличии рвоты алой кровью, артериальной гипотонии, мелены или необходимости переливания >4 единиц (2000 мл) цельной крови в первые 72 ч после первичной эндоскопической остановки кровотечения. После исключения случаев выявления терминальной стадии рака в окончательный анализ вошли данные о 92 больных (средний возраст 65 лет, 76% мужчины).

Вмешательство

В группе повторной ЭТ 48 больным проводили обкалывание кровоточащего сосуда адреналином и термокоагуляцию, в группе ХВ 44 больным по усмотрению хирурга выполняли либо пликацию, либо иссечение язвы. В обеих группах больные получали омепразол (по 40 мг в/в каждые 12 ч) до перевода на энтеральное питание.

Критерии оценки

Летальность в первые 30 сут, продолжительность пребывания в стационаре после вмешательства, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), необходимость в гемотрансфузиях, частота развития осложнения.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В группах повторной ЭТ и ХВ практически не различались следующие показатели: летальность в первые 30 сут (10 и 18% соотв.; р=0,37), продолжительность пребывания в стационаре после вмешательства (медиана 10 и 11 сут соотв.; р=0,59), необходимость помещения больных в ОИТ (5 и 10 больных соотв.) и продолжительность их пребывания в ОИТ (59 сут в обеих группах; р=0,16), количество переливаемой крови (медиана 8 и 7 единиц крови соотв.; р=0,27). За время наблюдения в группе повторной ЭТ осложнения развивались реже, чем в группе ХВ (15 и 36% соотв.), снижение относительного риска составило 60% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 15 до 82%; таким образом, для предотвращения осложнений у 1 больного повторную ЭТ необходимо проводить 5 больным (при 95% ДИ от 3 до 25).

Выводы

При рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки повторная эндоскопическая терапия характеризуется такими же основными показателями (летальность в первые 30 сут, продолжительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, общая потребность в гемотрансфузиях), как и хирургическое вмешательство, однако реже приводит к развитию осложнений.

Комментарий

J.U. Lau et al. показали, что при рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной эндоскопической остановки кровотечения повторная ЭТ не менее эффективна, чем ХВ. При рандомизации тяжесть кровотечения в группах была одинаковой, хотя у больных с неудачной попыткой повторной ЭТ чаще наблюдались артериальная гипотония и язвы более 2 см в диаметре. В этих случаях вероятность наличия в дне язвы крупной артерии была выше [1].

В ходе экспериментальных исследований in vitro C.C. Hepworth et al. [2] показали, что термокоагуляционное "склеивание" краев язвы, в дне которой находится кровоточащая артерия диаметром более 2 мм, неэффективно; в экспериментах на собаках P. Rutgeerts et al. [3] продемонстрировали неэффективность инъекционной ЭТ (обкалывание язвы) в тех случаях, когда диаметр кровоточащей артерии превышает 0,5 мм. В реальной клинической практике применение различных способов термокоагуляционной ЭТ не всегда позволяет остановить кровотечение из артерии диаметром более 1 мм. Пока неясно, как зависит эффективность выполняемых в настоящее время инъекционных методик ЭТ от диаметра кровоточащего сосуда.

Инъекционная ЭТ технически проста, не требует дополнительного оборудования и поэтому пользуется популярностью. В нескольких исследованиях, посвященных оценке эффективности изолированного применения инъекционной ЭТ в качестве первичного метода остановки кровотечения, были получены обнадеживающие результаты, хотя о диаметре кровоточащих сосудов не сообщалось. При выполнении термокоагуляци онной ЭТ биполярный электрод используется чаще, чем электрод накаливания, но при правильном применении эффективность применения обоих устройств практически одинакова. Для того чтобы добиться тех же результатов, что и авторы данной статьи, специалисты, выполняющие эндоскопические процедуры, должны сочетать оба метода ЭТ, не полагаясь только на инъекции адреналина.

James S. Barthel

Tampa, Florida, USA

Литература

1. Swаin С.Р., Storey D.W. Bown S.G., еt al. Nature of the bleeding vessel in recurrently bleeding gastric ulcers. Gastroenterology 1986;90:596—608.

2. Hepworth С.С., Kadirkamanathan S.S., Gong F., Swаin С.Р. А randomised con-trolled comparison of injection, thermal, and mechanical endoscopic methods of haemostasis on mesenteric vessels. Gut 1998;42:462—9.

3. Rutgeerts Р., Geboes К., Vantrappen С. Experimental studies of injection therapy for severe nonvariceal bleeding in dogs. Gastroenterology 1989;97:610—21.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"