У.Дж. Холл
Новое в геронтологии

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Hall W.J. Update in geriatrics. Ann Intern Med 1999;131:842—9.

Для данного обзора были отобраны наиболее значимые с клинической точки зрения статьи, опубликованные в 1998 г. в 30 рецензируемых журналах на английском языке. Чаще всего эти статьи публиковались в общих, а не специализированных медицинских журналах, и должны быть интересны не только геронтологам, но и широкому кругу практикующих врачей. В обзор включена всего одна обзорная статья, во всех остальных представлены результаты научно обоснованных клинических исследований по конкретным проблемам, наиболее часто встречающимся на этапе первичной медицинской помощи. Наблюдаемое в настоящее время старение общества привело к тому, что терапевтам приходится уделять гораздо больше внимания и времени лицам пожилого возраста; для постоянно занятого врача крайне важна информация, которую он может применить в своей клинической практике.

Деменция и болезнь Альцгеймера

Деменция представляет собой важную проблему не только для врачей, но и для многих семей, которым приходится ухаживать за родственником, страдающим данным расстройством психики. Появилась возможность выявления деменции с помощью достаточно простых клинических тестов, более пригодных для обычной клинической практики, чем некоторые лабораторные методы (например, определение генотипа аполипопротеина Е). Кроме того, разработаны новые способы лекарственной терапии деменции. Врачам следует знать обо всех доступных средствах, позволяющих обеспечить более эффективный уход за такими больными и тем самым облегчающих участь их супругов или других ближайших родственников. По мере старения общества будет требоваться все больше сил и средств для ведения больных с любой формой деменции, в том числе и связанной с болезнью Альцгеймера.

Простой тест, состоящий из двух частей, оказался достаточно чувствительным для выявления деменции в амбулаторных условиях

Froehlich T.E., Robison J.T., Inouye S.K. Screening for dementia in the outpatient setting: the time and change the test. J Am Geriatr Soc 1998;46:1506—11.

Анализ современных публикаций по-прежнему свидетельствует о слишком поздней диагностике расстройств познавательной функции. Статистические показатели, полученные в разных условиях, порой трудно сопоставимы, но в целом складывается впечатление, что ранние стадии деменции редко выявляются на этапе первичной медицинской помощи. Однако затраты материальных средств и времени врачей при лечении больных с недиагностированной деменцией огромны; своевременное выявление этого расстройства позволит быстрее назначать соответствующее лечение и применять новые средства лекарственной терапии по мере их появления. Кроме того, у части больных деменция обусловлена причинами, вполне поддающимися коррекции; в этих случаях можно ожидать обратного развития данного расстройства. Существующие методы скринингового обследования, позволяющего оценить психическое состояние (Mini-Mental Status Examination, Short Portable Mental Status Questionnaire, Cognitive Capacity Screening Examination), редко применяются врачами общей практики как при первом осмотре больного, так и при систематическом наблюдении за ним. Эти методы достаточно просты, но в своей ежедневной практике их используют менее ¹/₃ американских врачей.

Группа исследователей из Йельского университе та попыталась разработать простой и стандартизованный метод выявления деменции у пожилых амбулаторных больных разных этнических групп и с разным уровнем образования; в результате был предложен новый тест (The Time and Change Test). Он состоит из двух заданий: в течение 1 мин не более чем с двух попыток правильно определить время по часам, установленным на 11:10 (при этом не следует использовать часы с электронным циферблатом или римскими цифрами), и в течение 2 мин не более чем с трех попыток набрать доллар из разменных монет разного достоинства (3 монеты по 25 центов, 7 монет по 10 центов, 7 монет по 5 центов). Данный тест был проверен на 100 больных в возрасте 70 лет и старше, наблюдавшихся в амбулаторной клинике общего профиля; 16% из них отвечали диагностическим критериям деменции при использовании других методов (Blessed Dementia Rating Scale и Mini-Mental Status Examination), расстройство познавательной функции отмечалось у этих больных по крайней мере в течение предшествующих 6 мес. Установлено, что чувствительность нового теста составляет 63%, специфичность — 96%, прогностическая ценность отрицательных и положительных результатов — соответственно 93 и 77%. При сопоставлении с ранее диагностированными случаями деменции было показано, что только у 19% таких больных деменция не была выявлена с помощью нового теста (при использовании других тестов этот показатель составляет 44%); однако его применение позволило установить все 8 случаев предшествующей гипердиагностики деменции. При использовании более строгих временных ограничений тест становился более чувствительным, но менее специфичным; при повторном тестировании воспроизводимость полученных результатов составляла 82%. Тест был понятен всем участникам, ни один из них не отказался выполнять какое-либо из двух заданий.

Адрес для корреспонденции: William J. Hall, MD, Department of Medicine, Box MED, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, 601 Elmwood Avenue, Rochester, NY 14642, USA.

Таким образом, разработанный авторами исследования тест достаточно прост, точен и надежен, чтобы выявлять деменцию у широкого круга амбулаторных больных с разным уровнем образования. В некоторых случаях результаты нового теста могут быть ложноотрицательными, но в целом при получении отрицательных результатов вероятность последующего выявления деменции с помощью других, более детальных методов обследования крайне низка. Однако маловероятно, что когда-либо будет предложен абсолютно точный метод диагностики деменции. Хотя прогностическая ценность любого диагностического метода зависит от распространенности выявляемого заболевания в изучаемой популяции, новый тест достаточно информативен в условиях реальной практики врача, особенно когда его результаты дополняются данными клинического обследования. Привлекает и простота теста — больным не приходится рисовать картинки или объяснять, как они понимают те или иные пословицы, они должны выполнить обычные повседневные действия.

Точность диагностики болезни Альцгеймера только на основании результатов определения генотипа АПОЕ невысока

Mayeux R., Saunders A.M., Shea S., et al. Utility of the apolipoprotein E genotype in the diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's Disease Centers Consortium on Apolipoprotein E and Alzheimer's Disease. N Engl J Med 1998;338:506—11.

Пожилые больные могут расспрашивать геронтолога или врача общей практики о широко рекламируемом в последнее время "методе выявления деменции"; в действительности речь идет о выявлении одного из аллелей гена аполипопротеина Е (АПОЕ) — аллеля О4, наличие которого связывают с развитием болезни Альцгеймера. Аполипопротеин Е очень важен для липидного обмена в мозге, поскольку выполняет функции белка-переносчика; однако он также участвует в процессе восстановления нейронов. За его кодирование отвечает ген, располагающийся на 19-й хромосоме. Существует 6 возможных вариантов генотипа АПОЕ в зависимости от комбинации трех его аллелей (О2, О3 и О4). При наличии аллелей О2 и О3 отмечается нормальное пространственное расположе ние нейрофибрилл в нервных окончаниях, а аллель О4, выявляемый у 10—12% американцев, способствует образованию клубков из хаотически переплетающихся нейрофибрилл. Обусловленное этим нарушение передачи импульсов играет определенную патогенетическую роль по крайней мере у части пациентов с болезнью Альцгеймера. Для определения генотипа АПОЕ врач может приобрести коммерческий набор или послать образцы крови в лабораторию.

R. Mayeux et al. сравнили результаты определения генотипа АПОЕ с диагнозами, поставленными на основании клинического обследования и при вскрытии. В исследование были включены 2188 больных, направляемых на обследование в один из 24 специализиро ванных центров по лечению болезни Альцгеймера; в 1833 случаях диагноз был поставлен на основании клинических данных, в 1770 из них он был подтвержден при аутопсии. У 65% из этих 1770 больных был обнаружен по крайней мере один аллель О4. Чувствительность клинической диагностики болезни Альцгеймера составляет 93%, специфичность — 55%; при определении генотипа АПОЕ эти показатели равны соответственно 65 и 68%. Специфичность метода повышается до 84%, если учитывать также наличие клинических критериев болезни Альцгеймера, однако это приводит к снижению чувствительности.

Хотя диагностическая ценность метода определения генотипа АПОЕ невысока, специфичность диагностики болезни Альцгеймера можно повысить, если результаты данного метода рассматривать наряду с данными клинического обследования. Следует отметить, что большая часть исследований по этой проблеме проводится в специализированных центрах, поэтому получаемые результаты могут быть не применимы в условиях первичной медицинской помощи, где популяция пожилых людей не столь однородна. Более того, если данный метод имеет дополнительную прогностическую ценность у представителей белой расы, то в отношении популяции афро- и латиноамериканцев это еще надо доказать. Правда, в одном из недавно проведенных крупномасштабных проспективных исследований [1] было показано, что во всех этих этнических группах наличие аллеля О4 было связано с более частым развитием болезни Альцгеймера. Однако не вызывает сомнения, что специфичность диагностики этого заболевания действительно повышается, когда результаты метода определения генотипа АПОЕ рассматриваются вместе с клиническими данными. R. O'Hara et al. [2] оценивали связь между наличием аллеля О4 и состоянием познавательной функции у пожилых людей; эта функция оказалась явно ниже у обследуемых с аллелем О4. Не совсем ясно, однако, каким образом выявление забывчивости с помощью шкалы, применявшейся в этом исследовании, позволяет прогнозировать развитие болезни Альцгеймера. Больных, у которых обнаружен аллель О4, можно направить на консультацию к невропатологу, но не следует проводить их дальнейшее тестирование с помощью анкет, рассылаемых по почте. Даже при положительных результатах подобного тестирования риск развития деменции невысок, но такие результаты могут существенно снизить шанс получения медицинской страховки.

Применение донепезила при болезни Альцгеймера способствует улучшению познавательной функции и поведенческих реакций

Rogers S.L., Doody R.S., Mohs R.C., et al. Donepezil improves cognition and global function in Alzheimer disease: a 15-week, double-blind, placebo-controlled study. Donepezil Study Group. Arch Intern Med 1998;158:1021—31.

В настоящее время лечение, назначаемое при болезни Альцгеймера, направлено на сохранение или восстановление нейромедиатора ацетилхолина, необходимого для обеспечения холинергической нервной передачи. Для болезни Альцгеймера характерно селективное подавление холинергических процессов в лобных отделах коры (что приводит к ухудшению абстрактного мышления и изменениям личности), гиппокампе (нарушение памяти), теменных (ухудшение речевой функции) и затылочных (снижение зрения) отделах коры мозга. В свое время было высказано предположение, что даже если нарушение холинергической нервной передачи и не относится к основным патогенетическим механизмам развития болезни Альцгеймера, усиление холинергических процессов с помощью лекарственных препаратов может уменьшить выраженность некоторых симптомов заболевания. Первым препаратом, который начали применять с этой целью, был такрин; однако его эффективность оказалась весьма небольшой, а токсическое влияние на печень — достаточно выраженным. Затем было предложено применять донепезил (Арисепт, Pfizer, New York, NY, USA), который подавляет активность холинэстеразы более избирательно, чем такрин. Кроме того, действие донепезила в большей степени проявляется в тканях мозга, а не на уровне периферических рецепторов, поэтому при использовании данного препарата ниже риск развития таких побочных эффектов, как тошнота и желудочно-кишечные расстройства. До сих пор не было сообщений о его гепатотоксичности, а фармакокинетические свойства донепезила таковы, что его можно принимать 1 раз в сутки.

S.L. Rogers et al. провели 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание донепезила (с 3-недельным вводным периодом, обеспечивающим выведение из организма других лекарственных препаратов). В ходе испытания 468 больным в возрасте 50 лет и старше с легкой или умеренной формой болезни Альцгеймера назначали либо донепезил (5 или 10 мг на ночь), либо плацебо. С помощью специальных шкал, позволяющих оценить психический статус больного (Mini-Mental Status Examination, Cognitive Subscale of the Alzheimer Disease Assessment Scale), а также впечатление врача и близких больного о происходящих изменениях (Clinical Interview-Based Impression of Change), был выявлен выраженный дозозависимый эффект донепезила. У некоторых больных, получавших препарат в дозе 10 мг/сут, наблюдались слабые преходящие побочные эффекты (тошнота, диарея или бессонница), но признаки поражения печени отсутствовали. Концентрация препарата в крови прямо коррелировала со степенью подавления активности холинэстеразы. Критерии оценки, применявшиеся в данном испытании, отражали различные аспекты повседневной жизни больного: частоту вспышек гнева или физического насилия, способность контролировать естественные отправления, опасную для окружающих и самого больного забывчивость (например, оставленная включенной плита), а также способность членов семьи справляться с подобными проблемами. Установлено, что все эти показатели улучшались при приеме донепезила по 5 мг/сут, т.е. в дозе, которая хорошо переносилась всеми больными. Эти же авторы сообщили о результатах 24-недельного испытания данного препарата [3].

Другие исследования по данной проблеме

K. Yaffe et al. [4] провели мета-анализ, посвященный оценке эффективности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при болезни Альцгеймера, и показали, что у женщин, принимающих эстрогены, риск развития деменции снижается почти на 30%. Однако исследования, в которых применялась заместительная эстрогенотерапия, были слишком короткими, поэтому даже на основании столь впечатляющих результатов нельзя давать какие-либо определенные клинические рекомендации. Весьма интересной представляется работа S.E. Shaywitz et al. [5]: женщинам в постменопаузе, принимавшим эстрогены на протяжении 3 нед, предлагались различные тесты на запоминание; изменения активности мозга во время выполнения конкретных тестов регистриро вались с помощью магнитно-резонансного исследования. Авторы показали, что прием эстрогенов сопровождался повышением активности нейронов. Результаты других исследований указывают на определенную эффективность применения витаминов А и Е, а также экстракта Gingko biloba при болезни Альцгеймера. Так, прием экстракта Gingko biloba на ранних стадиях деменции способствует некоторому снижению ее выраженности, оцениваемой по нескольким стандартным шкалам.

Остеопороз

Остеопороз часто выявляется у пожилых женщин, из-за этого может быть существенно ограничена их физическая активность. Однако есть надежда, что в течение нескольких ближайших лет эта проблема будет решена. Целый ряд широко распространенных заболеваний, связанных со снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), можно предотвратить, назначая соответствующее лечение в период перименопаузы и ранней постменопаузы. В этом смысле весьма обнадеживает опыт применения производных бифосфоновой кислоты. Предотвратить развитие остеопороза можно также с помощью заместительной эстрогенотерапии, но соотношение благоприятных последствий и отдаленных побочных эффектов такого лечения до сих пор неизвестно.

Прием алендроната снижает риск первого перелома позвонков у женщин с низкой минеральной плотностью костной ткани

Cummings S.R., Black D.M., Thompson D.E., et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998;280:2077—82.

Предыдущие результаты этого пока еще не завершенного исследования свидетельствовали о том, что длительный прием алендроната (от 2 до 2,5 лет) не только предотвращал возрастное снижение МПКТ у женщин с переломами позвонков в анамнезе (т.е. в группе наиболее высокого риска), но и способство вал повышению данного показателя. При этом риск возникновения переломов шейки бедренной кости и костей запястья снижался почти в 2 раза. Однако переломы позвонков наблюдаются только у 10% женщин с низкой МПКТ, поэтому интересно было выяснить, насколько эффективным будет такое лечение в гораздо большей когорте женщин со сниженной МПКТ, но без переломов позвонков в анамнезе.

S.R. Cummings et al. отобрали более 4200 женщин среднего возраста и старше, у которых менопауза наступила по крайней мере за 2 года до исследова ния, в анамнезе не было переломов позвонков, а МПКТ, измеряемая в области шейки бедренной кости, была на і2 стандартных отклонения ниже средних значений для молодых здоровых женщин белой расы. Участницам рандомизированно назначали прием либо алендроната натрия (по 5 мг/сут в течение первых 2 лет, а затем по 10 мг/сут), либо плацебо. При необходимости дополнительно назначали препарат кальция и холекальциферол. Продолжительность наблюдения составила в среднем 4,2 года. Показано, что у принимавших алендронат МПКТ повышалась во всех областях ее измерения (кости предплечья, шейка бедренной кости, позвоночник, скелет в целом). Частота возникновения клинически значимых переломов в группе алендроната была на 14% ниже, чем в группе плацебо, но этот эффект оказался статистически незначимым; лишь в подгруппе женщин, у которых исходная величина МПКТ была ниже нормальных средних значений более чем на 2,5 стандартного отклонения, наблюдалось существенное и статистически значимое снижение частоты таких переломов на 36%. Рентгенологические признаки перелома позвонков в группе алендроната выявлялись на 44% реже, чем в группе плацебо.

Все больше данных свидетельствует о том, что применение алендроната несомненно повышает МПКТ и может снижать риск возникновения первого клинически значимого перелома позвонков. Важно, чтобы в течение 30 мин после утреннего приема препарата женщина не ложилась и не принимала пищу. При выполнении этих рекомендаций у нее не появятся признаки эзофагита, связанного с приемом алендроната; данный 30-минутный период лучше посвятить физическим упражнениям. Результаты другого исследования [6] показали, что применение алендроната может предотвращать снижение МПКТ у женщин в постменопаузе моложе 60 лет. M. McClung et al. [7] провели 3-летнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание алендроната и установили, что его назначение в дозе 5 мг и более женщинам без исходных признаков остеопороза также предотвращает снижение МПКТ во всех областях ее измерения.

Сочетанное применение заместительной гормональной терапии и бифосфонатов наиболее эффективно повышает минеральную плотность костной ткани у женщин с остеопорозом

Wimalawansa S.J. A four-year randomized controlled trial of hormone replacement and biphosphonate, alone or in combination, in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1998;104:219—26.

В ходе данного рандомизированного исследования, которое продолжалось в течение 4 лет, 72 женщины в постменопаузе (средний возраст 65 лет) рандомизированно распределили на 4 группы и назначали либо ЗГТ, либо прерывистые курсы этидроната, либо ЗГТ в сочетании с этидронатом, либо они вообще не получали никакой терапии. Сочетанное применение ЗГТ (конъюгированный эстроген и норгестрел) и производного бифосфоновой кислоты (этидронат, принимаемый курсами по 5—10 мг/кг/сут в течение 2 нед) оказалось наиболее эффективным. Так, измеряемая через 4 года МПКТ поясничных позвонков повышалась в группе комбинированной терапии не на 7,3%, как в группе монотерапии бифосфонатом, а на 10,4%; МПКТ шейки бедренной кости — не на 0,9%, а на 7,0%. У получавших только ЗГТ этот прирост МПКТ составил соответственно 7 и 4,8%, а в контрольной группе МПКТ снизилась соответственно на 2,5 и 4,4%. Во всех трех группах лечения отмечена тенденция к более редкому возникновению новых переломов позвонков, а также к меньшему снижению роста, чем в контрольной группе. По ходу испытания у большинства женщин в группе комбинированной терапии этидронат заменили алендронатом, так как последний оказался более безопасным препаратом из группы бифосфонатов, да и схема его приема более удобна. Однако данное испытание выявило определенную экономическую проблему — не все страховые компании согласны оплачивать подобную профилактическую комбинированную терапию.

Прием ралоксифена снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых женщин в постменопаузе

Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 1998;279:1445—51.

Врачи, в том числе и геронтологи, проявляют все больший интерес к новой группе препаратов — селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов. Тамоксифен и другие аналогичные препараты поступают в продажу в качестве лекарственных средств, обладающих эстрогеноподобными свойствами, но более безопасных и удобных для приема, чем эстрогены. Установлено, что ралоксифен оказывает благоприятное влияние на костную ткань, при этом он действует как агонист эстрогенов. Однако при взаимодействии с рецепторами, расположенными в молочной железе и матке, он действует уже как антагонист эстрогенов; данный препарат менее эффективен, чем эстрогены, но при его приеме риск развития опухолей может оказаться ниже, чем при проведении обычной ЗГТ.

В ходе многоцентрового испытания ралоксифена B.W. Walsh et al. изучали его влияние на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), главным образом на липидный профиль крови, у 300 здоровых женщин в постменопаузе, которые в течение 6 мес рандомизированно получали либо ралоксифен (по 60 или 120 мг/сут), либо ЗГТ (конъюгированный конский эстроген в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом), либо плацебо. По сравнению с группой плацебо в группах ралоксифена и ЗГТ уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) снизился соответственно на 12 и 14%, уровень липопротеина(а) — соответственно на 7—8 и 50%. Уровень ХС липопротеинов высокой плотности 2-го типа (ХС ЛПВП-2) повысился соответст венно на 15 и 33%, однако общий уровень ХС ЛПВП в группе ралоксифена не изменился, а в группе ЗГТ повысился на 11%. Уровень триглицеридов в группе ралоксифена также не изменился, а в группе ЗГТ повысился на 20%. Уровень фибриногена в группе ралоксифена снизился на 12—29%, а в группе ЗГТ не изменился. Уровень ингибитора активатора плазминогена 1-го типа также снизился только в группе ралоксифена. Основным побочным эффектом в группе ралоксифена были приливы, однако частота отмены лечения из-за приливов была гораздо ниже, чем из-за влагалищного кровотечения, наблюдавшегося в группе ЗГТ.

Выявленные в данном испытании изменения липидного профиля и уровня факторов свертывания крови в значительной степени напоминают изменения, наблюдаемые при приеме тамоксифена. Хотя ралоксифен менее эффективен в этом смысле, чем ЗГТ, применение даже низких его доз может существенно снизить риск развития заболеваний сердца у женщин в постменопаузе. Здесь важно отметить, что результаты данного испытания были опубликованы за несколько месяцев до появления результатов исследования HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), в котором было показано, что проведение ЗГТ в постменопаузе не снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с уже диагностирован ной ишемической болезнью сердца [8]. При приеме ралоксифена побочные эффекты наблюдались достаточно редко, поэтому целесообразно продолжить его клинические испытания. Есть надежда, что из большого арсенала лекарственных средств эстрогеноподобного действия можно будет подобрать препараты, оказывающие селективное благоприятное влияние на костную ткань, сердечно-сосудистую систему или познавательную функцию.

Бета-блокаторы неоправданно редко назначаются пожилым больным, перенесшим инфаркт миокарда

Krumholz H.M., Radford M.J., Wang Y., et al. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction: National Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1998;280:623—9.

Геронтологи хорошо знают об опасностях, связанных с полипрагмазией (одновременный прием многих лекарственных препаратов). Практикующие врачи должны постоянно помнить об этом и не назначать препараты, без которых больной вполне может обойтись. Однако у данной проблемы есть и обратная сторона: из боязни навредить больному часто не назначаются даже необходимые препараты. Принимая решение о проведении той или иной терапии, врач должен тщательно взвешивать все за и против. Хорошим примером здесь могут послужить пожилые больные, выписываемые из стационара после первого инфаркта миокарда (ИМ), у которых высок риск повторной госпитализации в течение ближайших 18 мес по поводу второго ИМ или застойной сердечной недостаточности. Результаты многочисленных аналитических исследований, проведенных в США, свидетельствуют о том, что в такой ситуации b-блокаторы назначаются неоправданно редко, даже если у больного нет никаких противопоказаний к их применению, а ожидаемая эффективность подобного лечения может быть высока.

H.M. Krumholz et al. провели ретроспективный анализ историй болезни примерно 115 000 больных в возрасте 65 лет и старше из различных регионов США; все эти больные в 1994—1995 гг. проходили лечение в стационаре по поводу подтвержденного острого ИМ. После выписки из стационара b-блокаторы были назначены только 50% из 45 308 больных, которым такие препараты были показаны. В различных штатах этот показатель варьировал от 30 до 77%, его величина лишь в небольшой степени зависела от различных демографических или клинических факторов. Семейные врачи выписывали b-блокаторы гораздо реже, чем кардиологи или специалисты по внутренним болезням (между ними этот показатель практически не различался). После внесения поправок на другие факторы, которые могли бы повлиять на конечный результат, было установлено, что назначение b-блокаторов снижает риск смерти в течение 12 мес после выписки из стационара на 14%.

Таким образом, практически на всей территории США (за исключением нескольких штатов со сравнительно молодым населением) b-блокаторы неоправданно редко назначаются пожилым больным, перенесшим острый ИМ, что несомненно приводит к смерти многих из них. К сожалению, подобную ситуацию нельзя назвать исключением из правил. При лечении пожилых больных врачи не используют многие препараты, хотя в определенных случаях это явно могло бы спасти жизнь. Назовем лишь несколько примеров: 1) ингибиторы ангиотензинпревращаю щего фермента практически не применяются у больных, впервые госпитализированных по поводу застойной сердечной недостаточности [9] или острого переднего ИМ с зубцом Q [10]; 2) слишком редко используются гиполипидемические препараты [11]; 3) в учреждениях по уходу аспирин не назначается в качестве средства вторичной профилактики пожилым больным, перенесшим ранее ИМ [12]; 4) при наличии предсердной фибрилляции и сопутствую щего ишемического инсульта недостаточно часто применяется варфарин [13].

Даже в пожилом возрасте занятия оздоровительным бегом способствуют снижению артериального давления и улучшению липидного профиля крови у мужчин

William P.T. Coronary heart disease risk factors of vigorously active sexagenarians and septuagenarians. J Am Geriatr Soc 1998;46:134—42.

Различные положительные эффекты физических упражнений были продемонстрированы в ходе многочисленных исследований, но одновременно было показано, что основными противниками подобных упражнений в пожилом возрасте являются сами врачи [14, 15]. Занятия физическими упражнениями практически не требуют затрат, однако при их регулярном выполнении улучшается качество жизни, снижается риск развития ССЗ, повышается иммунитет. Физические упражнения несомненно показаны мужчинам с избыточной массой тела, особенно в возрасте 40—50 лет, когда у них начинает снижаться толерантность к глюкозе, появляется слабо выраженная гиперлипидемия и, возможно, умеренная артериальная гипертония. Но что рекомендовать мужчинам в возрасте от 60 до 80 лет?

P.T. William решил выяснить, как связаны между собой факторы риска развития ССЗ и основные характеристики (дистанция, интенсивность) оздоровительного бега (ОБ). Для этого он проанализировал данные об участниках общенационального исследования, посвященного изучению здоровья людей, которые занимаются ОБ. Выборка включала в себя 175 мужчин в возрасте 70—79 лет, 935 мужчин 60—69 лет и 8672 мужчины моложе 60 лет; никто из участников данного исследования не курил. При этом следует упомянуть, что лица, занимающиеся ОБ в возрасте старше 60 лет, в целом отличаются от общей популяции, многие из них раньше участвовали в спортивных соревнованиях. Автор выявил несомненную постоянную связь между основными характеристиками ОБ (дистанция и интенсивность) и многими важными факторами риска развития ССЗ, например липидным профилем крови, уровнем артериального давления и индексом массы тела. У мужчин 60—69 лет, бегавших на большие дистанции, существенно выше был уровень ХС ЛПВП в крови и гораздо ниже такие показатели, как отношение общего ХС к ХС ЛПВП, уровень триглицеридов, систолическое и диастолическое артериальное давление, индекс массы тела, окружность талии. Примерно такой же положительный эффект наблюдался и при достаточно интенсивном ОБ на 10 км. У мужчин 70—79 лет, бегавших с большей скоростью и на большие дистанции, липидный профиль крови также был более благоприятным, и они были более стройными. Однако в отличие от более молодых мужчин у представителей возрастной группы старше 60 лет обратная зависимость между уровнем ХС ЛПНП и интенсивностью ОБ была менее выраженной.

В пожилом возрасте даже простые прогулки пешком могут улучшить общее состояние. A.A. Hakim et al. [16] недавно завершили исследование, в которое были включены около 700 пожилых людей в возрасте от 60 до 80 лет, и показали, что среди тех, кто ежедневно проходит 2 мили, уровень смертности (после внесения поправки на возраст) почти в 2 раза ниже, чем среди тех, кто проходит менее 1 мили в день. Проблема заключается в том, что большинство пожилых людей не будет регулярно заниматься физическими упражнениями без разрешения (или одобрения) их лечащего врача. J.W. Rowe и R.L. Kahn [17] в своем исследовании попытались выяснить, что в большей степени способствует долгой активной жизни, и выявили 3 основных прогностических фактора: хорошее медицинское обслуживание, более высокий уровень образования (однако ненамного выше среднего) и регулярные физические нагрузки. При этом авторы особо подчеркнули, что именно врачи, как оказалось, чаще всего отговаривают пожилых людей от занятий физическими упражнениями.

Применение новых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не снижает частоту падений среди лиц, проживающих в домах престарелых

Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W., et al. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl J Med 1998;339:875—82.

Ранее утверждалось, что назначение трициклических антидепрессантов лицам, проживающим в домах престарелых, существенно снижает риск падений и сопутствующих травм, особенно опасных в этом возрасте (в ряде сообщений это снижение составляло почти 200%). Высказывалось предположение, что особенно эффективными должны быть новые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако недавно завершенное исследование случай—контроль [18], в которое были включены более 800 больных с переломами шейки бедренной кости, не выявило преимуществ СИОЗС; более того, было показано, что применение любых антидепрессантов повышает риск таких переломов. Авторы пришли к заключению, что подбор препаратов этой группы должен быть индивидуальным, при этом врачи должны помнить, что у всех больных, принимающих антидепрессанты, повышается риск падений.

Аналогичные результаты получили P.B. Thapa et al., которые провели ретроспективный анализ данных о лицах, проживающих в домах престарелых; при этом более 2400 человек впервые получали один из трициклических антидепрессантов, СИОЗС или тразодон, контролем служили лица, не получавшие препараты этой группы. Установлено, что прием любых антидепрессантов повышал частоту падений. Расчет стандартизованного отношения шансов падения показал, что при приеме СИОЗС данный показатель ненамного ниже (1,8), чем в случае применения трициклических антидепрессантов (2,0), и выше, чем при использовании тразодона (1,2). Риск падений прямо зависел от ежедневной дозы трициклических антидепрессантов или СИОЗС и оставался повышенным в течение всего периода лечения. У тех, кому лечение назначалось для коррекции поведенческих расстройств, связанных с деменцией, падения отмечались чаще, чем у больных с истинной депрессией или депрессивными расстройствами; это различие не зависело от группы принимаемых антидепрессантов. Частота падений была также выше у тех, кому эти препараты назначались по поводу бессонницы или тревожности. По мнению авторов, при назначении антидепрессантов в домах престарелых следует помнить о повышенном риске падений и принимать все необходимые меры безопасности. Выбор препарата должен определяться его эффективностью, переносимостью и стоимостью.

При недержании мочи, связанном с непреодолимым позывом к мочеиспусканию, тренировки мышц таза более эффективны, чем медикаментозное лечение

Burgio K.L., Locher J.L., Goode P.S., et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1995—2000.

О недержании мочи (НМ) пишется немного, но данная проблема встает почти перед всеми, кому приходится иметь дело с пожилыми людьми. По самым скромным подсчетам, около 40% женщин старше 60 лет в той или иной степени страдают НМ. Наличие этого расстройства нередко заставляет пожилых женщин отказываться от предлагаемых им оздоровительных программ, включающих в себя физические упражнения, способствует развитию депрессии и социальной изоляции. Затраты, связанные с НМ (например, стоимость прокладок и специальных подгузников для взрослых, лекарственных препаратов, хирургического лечения), трудно точно оценить, но они достаточно велики; по данным J.A. Fanti et al. [17], в США они могут достигать 16 млрд долларов в год. Как правило, женщины впервые замечают НМ через 2—3 года после наступления менопаузы, нередко оно сочетается с сухостью слизистой оболочки влагалища. Чаще всего наблюдается НМ, связанное с непреодолимым позывом к мочеиспусканию; эта форма расстройства обусловлена изменением чувствительности мышцы-детрузора или уменьшением емкости мочевого пузыря. В последнее время среди женщин, страдающих НМ и не желающих принимать холинергические препараты, стал популярен курс мышечных тренировок (иначе называемых поведенческой терапией), однако врачи пока редко прибегают к такому способу коррекции НМ. Женщина должна научиться избирательно регулировать сократимость мышц промежности; при этом повышается также тонус мышц анального сфинктера, а изменение давления в этом участке легко можно регистрировать. При возникновении императивного позыва произвольное сокращение мышц позволит женщине удержать мочу и благополучно добраться до туалета. Провести такое обучение нетрудно, но для этого необходимо обсуждать довольно интимные подробности. Медицинские сестры могут даже в амбулаторных условиях научить женщину выполнять специальные упражнения.

K.L. Burgio et al. провели рандомизированное испытание, в ходе которого сравнивали эффективность подобной поведенческой терапии, лекарственной терапии оксибутинина хлоридом (по 2,5 мг/сут до 5 мг 3 раза в сутки) и плацебо. В этом 8-недельном испытании приняли участие 197 женщин в возрасте 55 лет и старше с НМ, связанным с непреодолимым позывом к мочеиспусканию, либо со смешанной формой НМ (при этом императивные позывы все же преобладали); во всех случаях нарушение функции мочевого пузыря было подтверждено при уродинамическом обследовании. В группе поведенческой терапии, основанной на формировании биологиче ской обратной связи, женщин обучали сокращать мышцы таза при расслабленных мышцах живота (т.е. без повышения внутрибрюшного давления). При возникновении императивного позыва женщина должна была сесть, расслабить мышцы всего тела, а затем начать регулярно сокращать мышцы таза; после стихания позыва ей надо было идти в туалет нормальным шагом. Если частота эпизодов НМ (регистрируемых самой женщиной в специальном дневнике) не снижалась вдвое, поведенческую терапию повторяли. Курс таких тренировок на дому заключался в выполнении 15 упражнений для мышц таза 3 раза в день, при этом продолжительность мышечного сокращения постепенно увеличивали до 10 с. Авторы испытания установили, что в группе поведенческой терапии среднее число эпизодов НМ за неделю снизилось на 81%, в группах лекарственной терапии и плацебо снижение этого показателя составило 68,5 и 39% соответственно. Изменить в дальнейшем предписанное вмешательство пожелали ³/₄ участниц в группах лекарственной терапии и плацебо и лишь 14% участниц в группе поведенческой терапии.

Этот результат можно считать самым впечатляющим, поскольку поведенческая терапия не только более эффективна, она не требует инвазивных вмешательств и может выполняться в любых условиях. Это один из примеров того, как достаточно простое лечение позволяет справиться с широко распростра ненным расстройством (даже более распространенным, чем сахарный диабет) и существенно улучшить качество жизни. Врачи, особенно врачи-мужчины, должны постараться убедить своих пожилых пациенток не стесняться сообщать о наличии НМ, разъясняя им, что это расстройство вовсе не является одним из обязательных признаков старения и что с ним можно справиться без хирургического вмешательства.

The management of chronic pain in older adults: AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc 1998;46:635—51.

В данной статье излагается официальное мнение Американского геронтологического общества (АГО) о проблеме лечения хронических болей, часто наблюдаемых у пожилых. Почти 80% людей старше 65 лет регулярно принимают анальгетики, порой даже не показываясь врачу, так как многие нестероидные противовоспалительные средства или препараты других классов продаются без рецепта. Тем не менее около 50% больных, принимающих лекарственные препараты для снятия боли, за последние 5 лет все же обращались к трем врачам или более. В домах престарелых почти 50% пациентов страдают от болей (возможно, данный показатель гораздо выше), однако персонал либо уделяет недостаточно внимания таким жалобам, либо расценивает их как проявления раздражительности и возбуждения.

АГО предлагает широко применять аналоговую шкалу, позволяющую количественно оценить выраженность болей. Особо подчеркивается, что соответствующее лечение можно подобрать практически для всех пожилых больных. Текст клинических рекомендаций был представлен согласительной комиссией, состоящей из авторитетнейших специалистов в данной области, которые проанализировали результаты всех исследований с самым высоким уровнем доказательности. Решая вопрос об оптимальном лечении хронического болевого синдрома, в каждом конкретном случае необходимо уточнить его причину. Так, при наличии выраженного воспаления (например, при артрите) наиболее эффективны различные анальгетики, при нейропатиях (например, при постгерпетической невралгии) — трициклические антидепрессанты, однако при психогенных соматических расстройствах, болях смешанной или неясной этиологии (например, при мигрени) лечение следует подбирать индивидуально, поскольку в таких ситуациях невозможно предугадать, какова будет эффективность конкретного препарата у конкретного больного.

Приведем основные рекомендации АГО по лечению хронических болей у пожилых больных:

1. Путь введения лекарственных препаратов должен быть наименее инвазивным (в основном пероральным, но иногда допускается чрескожное введение).

2. Периодически возникающие боли лучше лечить с помощью анальгетиков короткого действия, эффект которых проявляется достаточно быстро.

3. При легких или умеренных мышечно-суставных болях, чаще всего встречающихся в практике врача, следует назначать ацетаминофен (в дозе до 4 г/сут).

4. Нестероидные противовоспалительные средства надо применять с большой осторожностью из-за их многочисленных побочных эффектов (нарушение функции почек и желудочно-кишечного тракта, возникновение скрытых кровотечений и т.д.).

5. В ряде случаев при выраженных болях (например, при тяжелых нейропатиях) можно назначать опиоидные препараты (кроме демерола), если это помогает хоть как-то улучшить качество жизни больного.

6. Не следует применять комбинации различных лекарственных препаратов с фиксированными дозами.

Кроме того, у пожилых больных могут оказаться эффективными немедикаментозные способы купирования болей (психотерапия, акупунктура, чрескожная нейростимуляция), а также физические упражнения, массаж, тепловые или холодовые аппликации.

Литература

1. Tang M.X., Stern Y., Marder K., Bell K., Gurland B., Lantigua R., et al. The APOE-О4 allele and the risk of Aizheimer disease among African Americans, whites, and Hispanics. JAMA 1998;279:751—5.

2. O'Hara R., Yesavage J.A., Kraemer H.C., Mauricio M., Friedman L.F., Murphy G.M. The APOE epsilon4 allele is associated with decline on delayed recall performance in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 1998;46: 1493—8.

3. Rogers S.L., Farlow M.R., Doody R.S., Mohs R., Friedhoff L.T. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Donepezil Study Group. Neurology 1998;50:136—45.

4. Yaffe K., Sawaya G., Lieberburg I., Grady D. Estrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia. JAMA 1998;279:688—95.

5. Shaywitz S.E., Shaywitz B.A., Pugh K.R., Fulbright R.K., Skudlarski P., Mencl W.E., et al. Effect of estrogen activation patterns in postmenopausal women during working memory tasks. JAMA 1999;281:1197—202.

6. Hosking D., Chilvers C.E., Christiansen C., Ravn P., Wasnich R., Ross P., et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. N Engl J Med 1998;338:485—92.

7. McClung M., Clemmesen B., Daifotis A., Gilchrist M.L., Eisman J., Weinstein R.S., et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998;128:253—61.

8. Hulley S., Grady D., Bush T., Furberg C., Herrington D., Riggs B., et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605—13.

9. Havranek E.P., Abrams F., Stevens E., Parker E. Determinants of mortality in elderly patients with heart failure: the role of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998;158:2024—8.

10. Mendelson G., Aronow W.S. Underutilization of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patients with Q-wave anterior myocardial infarction in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc 1998;46:751—2.

11. Lemaitre R.N., Furberg C.D., Newman A.B., Hulley S.B., Gordon D.J., Gottdiener J.S., et al. Time trends in the use of cholesterol-lowering agents in older adults: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 1998;158:1761—8.

12. Aronow W.S. Underutilization of aspirin in older patients with prior myocardial infarction at the time of admission to a nursing home. J Am Geriatr Soc 1998;46:615—6.

13. Brass L.M., Krumholz H.M., Scinto J.D., Mathur D., Radford M. Warfarin use following ischemic stroke among Medicare patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1998;158:2093—100.

14. Pereira M.A., Kriska A.M., Day R.D., Cauley J.A., LaPorte R.E., Kuller L.H. A randomized walking trial in postmenopausal women: effects on physical activity and health 10 years later. Arch Intern Med 1998;158:1695—701.

15. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R., Williamson D.F., Thun M.J., Wood J.L. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998;338:1—7.

16. Hakim A.A., Petrovitch H., Burchfiel C.M., Ross G.W., Rodriquez B.L., White L.R., et al. Effects of walking on mortality among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998;338:94—9.

17. Rowe J.W., Kahn R.L. Successful Aging. New York: Pantheon Pr 1998.

18. Liu B., Anderson G., Mittman N., To T., Axcell T., Shear N. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1988;351:1303—7.

19. Fantl J.A., Newman D.K., Colling J., DeLancey J.O., Keeys C., Loughery L., et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Rockville. MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682. Clinical Practice Guideline no. 2, 1996 Update.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"