Обзор: применение поликлональных препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения снижает смертность при бактериальном сепсисе

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Polyclonal intravenous immunoglobulin reduced mortality in bacterial sepsis". ACP J Club 1999;131:70. Abstract of: Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., Mantaring J.B. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Review, latest version 22 Feb 1999. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, and from the accompanying Commentary by Xizhong Cui and P.Q. Eichacker.

Цель

Оценить, может ли применение препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ) при бактериальном сепсисе или септическом шоке снизить продолжительность пребывания в стационаре, уровень смертности и частоту случаев неэффективности терапии, подтвержденной при бактериологическом исследовании.

Источники информации

Базы данных Registry of Cochrane Infectious Diseases Group, Cochrane Library, MEDLINE и EMBASE/Excerpta Medica — поиск исследований по ключевым словам: препараты иммуноглобулинов, септицемия, сепсис и септический шок; личные контакты с авторами, исследователями и представителями фирм-производителей, библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

В обзор включали рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), если в них были включены больные с бактериальным сепсисом или септическим шоком; сравнивалась эффективность применения моноклональных или поликлональных препаратов ИГВВ и плацебо или отсутствия лечения; содержались сведения об общей смертности, смертности от септического шока, числе случаев неэффективности терапии, подтвержденной при бактериологическом исследовании, и продолжительности пребывания в стационаре.

Выбор данных

Методологическое качество исследования, год и место его проведения, исходные характеристики больных, критерии включения и исключения, применявшиеся препараты ИГВВ и их дозы, клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения соответствовали 20 РКИ (4800 больных). В 3 из них оценивалась эффективность лечения сепсиса у новорожденных и послеоперационного сепсиса у взрослых больных, в 1 РКИ были включены больные акушерского и гинекологического профиля с септическим шоком, в 13 РКИ — взрослые больные с сепсисом и септическим шоком различной этиологии. Продолжительность наблюдения колебалась от 14 до 56 сут. Была выявлена неоднородность этих РКИ, поэтому при анализе уровня смертности обобщение всех данных не проводилось. Анализ в подгруппах показал, что в общей популяции больных и среди взрослых больных при использовании поликлональных препаратов ИГВВ смертность была ниже, чем при введении плацебо или в отсутствие лечения (см. таблицу). Поликлональные препараты ИГВВ, обогащенные IgM, снижали смертность в большей степени, чем стандартные поликлональные препараты ИГВВ, хотя и те, и другие оказались эффективнее плацебо или отсутствия лечения (см. таблицу). Применение моноклональных препаратов ИГВВ не влияло на общую смертность. В 5 РКИ было установлено, что применение ИГВВ практически не влияло на продолжительность пребывания в стационаре (средневзвешенное различие составляло 1,8 сут при 95% доверительном интервале от -1,3 до 4,9 сут). В 1 РКИ было показано, что частота полного бактериологического излечения при использовании ИГВВ оказалась существенно выше, чем при использовании плацебо или в отсутствие лечения (40 и 8% соотв.; р<0,01).

Вывод

Применение поликлональных препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения снижает общую смертность при сепсисе и септическом шоке; моноклональные препараты такого действия не оказывают.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.A. Lansang, Clinical Epidemiology Unit, University of the Philippines Manila, College of Medicine, 547 P. Gil Street, Ermita, Manila, Philippines 1000. FAX 63-2-526-4265.

Сравнительное влияние препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ) и плацебо или отсутствия лечения на общую смертность при сепсисе или септическом шоке*

Примечание. * — продолжительность наблюдения составляла от 14 до 56 дней. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Комментарий

Моноклональные (содержащие моноклональные антитела) и поликлональные препараты ИГВВ подавляют активность бактериальных токсинов и вырабатываемых организмом больного потенциально опасных медиаторов воспаления; эффективность применения данных препаратов при сепсисе изучалась в целом ряде исследований. M.M. Alejandria et al. проанализировали результаты этих исследований и пришли к выводу о несомненном преимуществе поликлональ ных препаратов ИГВВ: в отличие от моноклональных препаратов они снижают общую смертность при сепсисе и септическом шоке. Однако в справедливости такого заключение можно усомниться.

Во-первых, 2 РКИ, в которых участвовали почти 20% от общего числа (4800) больных, включенных в данный мета-анализ, и которые авторы отнесли к группе "исследований по оценке эффективности применения моноклональных препаратов ИГВВ", на самом деле таковыми не являлись, поскольку в них изучалась эффективность применения антагониста рецептора интерлейкина-1 — рекомбинантного белка, отличающегося от ИГВВ [1, 2]. Во-вторых, 2 крупных РКИ (392 больных) [3, 4], в ходе которых было показано, что применение поликлональных препаратов ИГВВ не влияет на уровень смертности при тяжелых послеоперационных инфекциях, вообще не были включены в обзор. В-третьих, в обзор не попало и предварительное сообщение о результатах крупномасштабного РКИ (653 больных) [5], в ходе этого испытания поликлональный препарат ИГВВ также не снижал смертность при сепсисе. И наконец, недавно проведенный мета-анализ 20 исследований (8808 больных) [6], посвященный оценке применения при сепсисе 6 специфических антагонистов медиаторов воспаления, позволил выявить некоторое снижение смертности. В 8 из этих исследований (>4000 больных) применялись моноклональные антитела против фактора некроза опухоли. Хотя достигнутый эффект был весьма скромным и рекомендовать эти препараты для широкого применения пока рано, полученные результаты указывают на необходимость дальнейшей разработки новых специфических антагонистов медиаторов воспаления и проведения их клинических испытаний при сепсисе.

Возможно, и поликлональные, и моноклональные препараты ИГВВ эффективны при сепсисе и септическом шоке, однако до сих пор ни в одном РКИ это не было убедительно доказано. Следует помнить о том, что популяция больных с тяжелыми инфекциями слишком неоднородна, защитные реакции организма при разных заболеваниях существенно различаются; все это позволяет предположить, что препараты ИГВВ могут оказаться эффективными только в определенных, до сих пор не уточненных, подгруппах больных.

Литература

1. Fisher C.J. Jr., Slotman G.J., Opal S.M., et al. Crit Care Med 1994;22:12—21.

2. Fisher C.J. Jr., Dhainaut J.F., Opal S.M., et al. JAMA 1994;271:1836—43.

3. Just H.M., Metzger M., Vogel W., Pelka R.B. Klin Wochenschr 1986;64:245—56.

4. Jesdinsky H.J., Tempel G., Castrup H.J., Seifert J. Klin Wochenschr 1987;65:1132—8.

5. Werdan K., Pilz G. Clin Exp Immunol 1996;104 (Suppl 1):83—90.

6. Freeman B.D., Eichacker P.Q., Natanson C. Inflammation; Basic Principles and Clinical Correlates. 3d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:965—76.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"