М.Р. Богомильский, Л.С. Страчунский
Рациональная терапия острых и хронических синуситов

Синусит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Острый синусит является самым частым осложнением респираторно-вирусной инфекции (5—10%), частота его возникновения у детей и взрослых примерно одинакова. Хронический синусит (катаральная, гнойная и полипозная формы) занимает по распространенности (146 случаев на 1000 человек) одно из первых мест среди всех заболеваний. Существует множество различных классификаций синуситов. По длительности заболевания синуситы подразделяют на острый (до 3 мес), подострый или затяжной (3—6 мес), рецидивирующий (когда после видимого клинического выздоровления в течение года наблюдаются 3—4 повторных заболевания) и хронический (примерно в 10—15% случаев острый синусит принимает хроническое течение). По тяжести клинического течения синуситы подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Особо опасную группу, угрожающую здоровью и жизни больного, составляют орбитальные и внутричерепные осложнения синусита (периостит орбиты, ретробульбарный абсцесс и флегмона, базальный менингит, абсцесс лобной доли мозга, тромбоз кавернозного синуса). Синусит относится к инфекционным заболеваниям, однако условия существования бактериального очага весьма своеобразны и неблагоприятны. Воспалительный процесс протекает в замкнутой полости, практически без оттока содержимого, так как естественные отверстия (сами по себе узкие) в условиях воспаления практически закрываются. Резко ухудшаются мукоцилиарный клиренс, функция мерцательного эпителия, аэрация околоносовых пазух и т.д. Поэтому для успеха антибактериальной терапии, особенно при затяжных, рецидивирующих и хронических синуситах, нужно прежде всего создать условия для хорошего оттока содержимого из околоносовых пазух. Обычными препятствиями в этом отношении являются искривленная носовая перегородка, гипертрофированная или полипозно-измененная носовая раковина, отдельные полипы, чаще исходящие из решетчатого лабиринта. Нарушение мукоцилиарного клиренса может зависеть также от наличия хронических воспалительных и аллергических процессов в полости носа, а у детей — от состояния носоглоточной миндалины. При острых синуситах, особенно средней тяжести, эвакуация содержимого пазухи достигается с помощью анемизации слизистой оболочки носа и пункций гайморовой пазухи. При хронических синуситах нередко приходится прибегать к полухирургическому (лазерная терапия, криодеструкция) и хирургическому лечению (аденотомия, резекция носовой перегородки, конхотомия, полипотомия носа). Кроме местного лечения (сосудосуживающие капли, физиопроцедуры), в основном применяется антибактериальная терапия, которая существенно зависит от выявляемой микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам. При остром синусите чаще всего высеваются Streptococcus pneumoniae (48,2%) и Haemophilus influenzae (12,4%), гораздо реже — Moraxella, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и анаэробы. Примерно такой же спектр возбудителей наблюдается при рецидивирующем остром синусите и обострении хронического синусита. При хроническом синусите характер микрофлоры меняется. Преобладающими становятся анаэробы, которые при недостаточной аэрации околоносовых пазух получают хорошие условия для своего развития; чаще, чем при острых синуситах, высеваются грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, высеваются также S. pneumoniae и H. influenzae. Необходимое условие рациональной антибиотикотерапии — определение резистентности этих бактерий к различным антибиотикам. Сразу же следует отметить высокий уровень резистентности наиболее часто высеваемых микроорганизмов к котримаксозолу. Так, для S. pneumoniae он составляет 40%, а к H. influenzae — 22%. В то же время установлено, что в России сохраняется высокая (от 97 до 100%) чувствительность различных бактерий к аминопеницил линам и цефалоспоринам. Выбор антибиотика при острых синуситах проводится эмпирически на основе имеющихся сведений о возбудителях, преоблада ющих в данном географическом регионе, о их резистентности к антибиотикам, а также с учетом тяжести течения болезни. При хронических синуситах врач обычно имеет время для выполнения микробиологического исследования перед назначением препарата. При легком течении синусита антибактериальная терапия, как правило, не требуется; этот вопрос может возникнуть, если симптомы синусита сохраняются в течение 10 дней и особенно если они начинают прогрессировать. В этом случае, а также при среднетяжелом течении синусита препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин /клавуланат. Ампициллин назначается только при отсутствии этих антибиотиков. К альтернативным препаратам относятся цефалоспорины, макролиды и тетрациклины (последние назначаются только взрослым и детям младше 8 лет). При тяжелом течении синусита, а тем более при осложненных формах, применяется так называемая ступенчатая терапия: лечение сразу начинают с защищенных форм пенициллина (амоксициллин/клавуланат, ампициллин /сульбактам), вводимых парентерально (желательно внутривенно) по мере улучшения состояния переходят на пероральный прием. Чаще это происходит на 3—4-й день заболевания. При тяжелом течении синусита показано также парентеральное введение цефалоспоринов второго и третьего поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим). Длительность терапии зависит от клинического течения синусита, при остром она составляет в среднем 7—10 дней, при хроническом может достигать 3 нед. Типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии заключаются в неправильном выборе препарата, неверном пути введения и выборе дозы, преждевременном прекращении или нарушении схемы приема антибиотика (например, при несоблюдении кратности приема препарата или без учета связи с приемом пищи).

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"