Н.С. Подчерняева
Программа лечения клинических вариантов системной красной волчанки у детей

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Системная красная волчанка (СКВ) — одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний из группы диффузных болезней соединительной ткани, при котором вследствие образования широкого спектра аутоантител к клеткам и их компонентам и развития иммунного воспаления поражаются многие системы и органы.

Цель лечения больных с СКВ заключается в подавлении активности воспалительного процесса, индукции и поддержании клинико-лабораторной ремиссии, предупреждении рецидивов. Конечным итогом терапии должно быть улучшение качества жизни больного и прогноза заболевания.

Основные принципы лечения детей с СКВ следующие:

1) индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;

2) соблюдение последовательности применения всех компонентов выбранной для лечения терапевтической схемы (программы);

3) своевременный переход от интенсивной к поддерживающей иммуносупрессивной терапии;

4) постоянный контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии;

5) длительность и непрерывность лечения;

6) этапность.

Предлагаемая программа — результат обобщения многолетнего опыта лечения более 600 больных в возрасте от 4 до 15 лет с различными клиническими вариантами СКВ, наблюдавшихся в специализиро ванном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова за период с 1961 по 1999 г.

Этиология СКВ окончательно не установлена, поэтому терапия должна быть в первую очередь патогенетической.

Основные группы препаратов и методы патогенетической терапии СКВ

Глюкокортикостероиды (ГКС; преднизолон, метипред) остаются препаратами первого ряда, используемыми при СКВ. Дозу препарата и способ его введения определяют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов и активности заболевания. При низкой (I степень) активности процесса доза преднизолона для перорального применения составляет 0,3—0,5 мг/кг/сут; при умеренной (II степень) — 0,7—1 мг/кг/сут; при высокой (III степень) активности и во время кризов — 1—1,5 мг/кг/сут (но не более 65—70 мг/сут).

Лечение с применением максимальной подавляющей дозы преднизолона продолжают в течение 4— 8 нед, при снижении активности заболевания ее постепенно уменьшают вначале на 5 мг, затем на 2,5 мг в неделю, а в последующем на 2,5 мг в 2—4 нед, так чтобы через 6—9 мес от начала лечения снизить дозу до поддерживающей, которую определяют индивидуально. В первые 2—3 года после начала болезни поддерживающая доза преднизолона не должна составлять менее 12,5—15 мг/сут.

При необходимости более активного лечения, например при тяжелом полиорганном поражении или волчаночном кризе, применяют пульс-терапию (ПТ) — внутривенное введение больших доз метилпред низолона (МП) из расчета 10—15 мг/кг/сут (но не более 1000 мг/сут) обычно в течение 3 дней.

Побочные эффекты ГКС: ожирение, образование striae atrophicae, развитие артериальной гипертонии, остеопороза, гиперлипидемии, пептических язв, задержка роста, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе.

Цитотоксические иммунодепрессанты (ЦИ). В целях более быстрого достижения лечебного эффекта и с учетом тяжести побочных проявлений применения ГКС в лечении СКВ у детей широко используют ЦИ. Показания к их назначению следующие: 1) высокая или кризовая активность СКВ; 2) наличие выраженного нефрита; 3) тяжелое поражение ЦНС; 4) отсутствие явного эффекта от предшествующей терапии; 5) необходимость уменьшить дозу ГКС или невозможность ее повысить из-за побочного действия препаратов данного класса; 6) нестойкость ремиссии и частые рецидивы заболевания.

Препаратом выбора для лечения волчаночного нефрита и тяжелых полиорганных форм СКВ является циклофосфамид (ЦФ), а методом его введения — пульс-терапия, позволяющая уменьшить частоту осложнений по сравнению с ежедневным пероральным приемом препаратов.

При интермиттирующей пульс-терапии (ИПТ) ЦФ сверхвысокие дозы препарата вводят внутривен но периодически. ЦФ в дозе 15—20 мг/кг (но не более 1000 мг) вводят вначале 1 раз в месяц в течение 6—12 мес до достижения ремиссии, а затем 1 раз в 3 мес еще в течение 6—12 мес. В течение первого месяца лечения предпочтительно вводить ЦФ дробно (1 раз в 2 нед или 1 раз в неделю), разделяя указанные дозы на 2—4 приема. При нарушении функции почек дозу препарата необходимо уменьшить. Общая продолжительность ИПТ ЦФ должна составлять не менее 18 мес.

Побочные эффекты ЦФ: лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, диспептические проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), развитие инфекционных осложнений, редко — геморрагический цистит.

Ввиду того, что влияние ЦФ и ГКС на механизмы иммунного воспаления различно, на начальном этапе лечения (в течение 1—1,5 мес) патогенетически оправдана комбинация пульс-тера пии ЦФ с пульс-терапией МП, а в последующем — длительное использование монотерапии ЦФ в сочетании с ежедневной базисной терапией ГКС. Пульс-терапия ЦФ и МП позволяет добиться значительного улучшения или ремиссии в более короткие сроки при одновременном использовании относительно меньших доз преднизолона, принимаемого перорально.

При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза (почечного или полиорганного), или резистентности к традиционной терапии, в схемы лечения включают плазмаферез (ПФ), синхронизируя его проведение с пульс-терапией ЦФ. Применение ПФ направлено на удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), криопреципитинов, различных антител, медиаторов воспаления, продуктов метаболизма и др. При плазмаферезе активируется эндогенный фагоцитоз ЦИК, в результате чего уменьшается выраженность поражений различных органов, повышается чувствительность рецепторов клеток к воздействию иммунодепрессантов.

Схема синхронной терапии — одновременного применения ПФ и пульс-терапии ЦФ (или ЦФ и МП) љ— состоит из трех сеансов ПФ (забор крови из общего расчета 10—15 мл/кг), осуществляемых в 1-й, 2-й и 3-й дни лечения; через 6 ч после третьего сеанса ПФ проводят пульс-терапию ЦФ (или ЦФ и МП), которую повторяют в 4-й и 5-й дни лечения. Доза ЦФ должна составлять 10—12 мг/кг массы тела больного (при уровне креатинина более 0,400 ммоль/л дозу ЦФ следует уменьшать вдвое).

Азатиоприн менее эффективен при лечении волчаночного нефрита, его используют при выраженном и распространенном поражении кожи, а также для снижения дозы ГКС. Азатиоприн назначают перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут в течение 1,5—2 мес, а затем дозу уменьшают до поддерживающей 0,5—1 мг/кг/сут), которую при хорошей переносимости препарата рекомендуется принимать в течение многих месяцев.

Побочные эффекты азатиоприна: лейкопения, диспептические проявления, развитие инфекционных осложнений.

Препараты группы аминохинолинов (плаквенил, делагил) применяют при хронической СКВ с низкой активностью или при снижении доз ГКС для поддержания ремиссии. Плаквенил назначают в дозе 0,1—0,4 г/сут, а делагил — в дозе 0,125—0,25 г/сут в течение длительного времени.

Побочные эффекты: диспептические проявления, высыпания на коже, офтальмологические осложнения, нарушение пигментации кожи, волос и ногтей, редко лейкопения.

Антикоагулянты и антиагреганты широко используют при лечении волчаночного нефрита и СКВ с проявлениями тромботической ангиопатии. При нефрите лечение проводят вначале гепарином (в дозе 200—300 ЕД/кг в сутки и более под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови) в течение 4—6 нед, а затем антикоагулянтами непрямого действия (синкумар, фенилин).

Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты непрямого действия или антиагреганты (курантил в дозе 75—200 мг/сут, аспирин в дозе 50—100 мг/сут).

Иммуноглобулины для внутривенного применения (ИГВВ; ИмБИО, пентаглобин, интраглобин, биавен) показаны при высокой активности и во время кризов (в частности при гематологических кризах) и/или возникновении инфекционных осложнений. ИГВВ назначают в курсовой дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела. Эту дозу вводят в 2—3 приема в течение 2—3 последовательных дней или через день, в дальнейшем — по показаниям ежемесячно в меньшей дозе.

Схемы лечения при различных клинических вариантах СКВ

СКВ отличается чрезвычайным многообразием клинических проявлений и вариабельностью характера течения и может быть представлена как одним доминирующим синдромом, так и поражениями многих органов (так называемые полиорганные варианты).

Преимущественно кожный вариант хронического течения и низкой активности СКВ: преднизолон в небольших дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов.

Преимущественно суставной и кожно-суставной варианты: преднизолон в средних дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов; при недостаточном эффекте необходимо добавлять азатиоприн.

Хроническая СКВ с ведущим синдромом Рейно: низкие дозы ГКС в комбинации с препаратами группы аминохинолинов, антиагрегантами и вазодилататорами.

Моносиндромный вариант, представленный тромбоцитопенической пурпурой: ГКС в средних и больших дозах, ИГВВ; при тромбоцитопеническом кризе — пульс-терапия МП; при резистентности к стероидам — ИПТ ЦФ.

Полиорганные варианты без поражения почек или ЦНС: ГКС в больших дозах.

Полиорганные варианты с поражением ЦНС: ГКС в больших дозах в комбинации с ИПТ ЦФ:

Волчаночный нефрит выраженной формы: применяют 4-компонентную схему (пероральный прием ГКС; интермиттирующая пульс-терапия ЦФ; гепарин; антиагреганты).

Волчаночный криз (моно- или полиорганный): большие дозы ГКС, одновременное применение ПФ с пульс-терапией ЦФ и МП (в дальнейшем — пульс-терапия ЦФ в интермиттирующем режиме), ИГВВ, антикоагулянты и антиагреганты (исключение составляет гематологический криз, при котором проведение ПФ сопряжено с возможным развитием осложнений).

Вариант СКВ с тромботической ангиопатией: средние дозы ГКС в сочетании с длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией, при высокой активности заболевания — с цитостатическими иммунодепрессантами.

Наряду с базисной терапией при лечении СКВ по показаниям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики, а также препараты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза.

Лечение больных СКВ представляет собой сложную задачу и предполагает наличие у врача определенных знаний и опыта, позволяющих добиться эффекта и избежать развития тяжелых осложнений. Современные методы терапии способствуют достижению ремиссии СКВ у большинства больных и обеспечению достаточно высокого качества жизни.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"