П. Чарни, Дж. Уолш, Э.Б. Нэттингер
Новое в охране здоровья женщин

Translated, with permission of ACP—ASIM, from: Charney P., Walsh J., Nattinger A.B. Update in women's health. Ann Intern Med 1999;131:952—8.

В 1998 г. появилось много интересных статей по самым разным вопросам охраны здоровья женщин. Для обзора мы отобрали наиболее значимые с клинической точки зрения публикации, посвященные некоторым гинекологическим проблемам, воздействию на факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), рака молочной железы (РМЖ) и остеопороза*. Спектр этих публикаций весьма широк, в одних (статья K.L. Burgio et al. о способе коррекции недержания мочи) приводятся практические советы, в других (статья H. Jick et al. о взаимосвязи между лечением ожирения и частотой выявления клапанных поражений сердца) высказывается обеспокоенность возможными неблагоприятными последствиями новых методов лечения. В каждой из этих статей специалист по внутренним болезням найдет интересную и полезную для себя информацию. Хотя некоторые публикации уже обсуждались в других обзорах данного раздела, здесь будут освещены именно те аспекты, которые имеют отношение к охране здоровья женщин.

Гинекология

Практикующих врачей должны заинтересовать статьи, посвященные сравнению эффективности медикаментозных и немедикаментозных способов коррекции недержания мочи у пожилых женщин, выявлению факторов риска инфицирования хламидиями и оценке безопасности применения посткоитальных контрацептивов (ПККЦ).

Специальные тренировки с формированием биологической обратной связи — хорошо переносимый и достаточно эффективный способ коррекции недержания мочи у пожилых женщин

Burgio K.L., Locher J.L., Goode P.S., et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1995—2000.

В обзоре "Новое в клинической медицине" [1] уже сообщалось о проведенном K.L. Burgio et al. 8-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом испытании, в ходе которого сравнивалась эффективность специальных тренировок мышц таза (авторы называют их поведенческой терапией с формированием биологической обратной связи) и применения оксибутинина при недержании мочи, связанном с непреодолимым позывом к мочеиспусканию. Основным критерием оценки было субъективное мнение участниц об улучшении симптоматики. Поведенческая терапия, основные приемы которой представлены в табл. 1, оказалась более эффективной, чем прием оксибутинина или плацебо (в этих группах среднее число эпизодов недержания мочи снизилось на 80,7; 68,5 и 39% соответственно). Более того, женщины предпочитали именно такой способ коррекции данного расстройства. В 74% случаев достаточно было одного курса поведенческой терапии, в ходе которого женщину обучали специальным упражнениям с сокращением мышц тазового дна без повышения внутрибрюшного давления, а для формирования биологической обратной связи применялись ректальные датчики давления. Даже в контрольной группе у участниц, которые ежедневно вели дневник об особенностях мочеиспускания и часто встречались с наблюдавшей за ними медицинской сестрой, частота эпизодов недержания мочи снизилась почти на 40%. Таким образом, поведенческая терапия вполне эффективна для коррекции данного расстройства, широко распростра ненного среди пожилых женщин.

Таблица 1. Основные приемы поведенческой терапии, которые применялись у пожилых женщин при недержании мочи, связанном с непреодолимым позывом к мочеиспусканию

*Для более подробного изучения вопросов, затронутых в каждом разделе, к нему прилагается список рекомендуемой дополнительной литературы (Примеч. ред.).

Адрес для корреспонденции: Pamela Charney, MD, Department of Medicine, Jacobi Medical Center and Albert Einstein College of Medicine, 1400 Pelham Parkway South, Bronx, NY 10461, USA.

Применение лигазной цепной реакции в качестве метода скринингового обследования позволило выявить высокую распространенность Chlamidia trachomatis среди женщин-военнослужащих

Gaydos C.A., Howell M.R., Pare B., et al. Chlamidia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998;339:739—44.

C.A. Gaydos et al. провели проспективное когортное исследование, в ходе которого попытались определить распространенность хламидиоза среди женщин-военнослужащих, оценить информативность применения лигазной цепной реакции (ЛЦР) для выявления C. trachomatis в образцах мочи и установить факторы риска инфицирования данным возбудителем. Из 16 593 женщин-военнослужащих, которым во время очередного врачебного осмотра было предложено принять участие в этом исследовании, 13 223 согласились сдать мочу для выявления C. trachomatis. Кроме того, все участницы заполнили специальную анкету, содержащую вопросы о демографических особенностях и о сексуальном анамнезе. В образцах мочи с помощью ЛЦР определяли наличие ДНК C. trachomatis; чувствительность данного метода составляет 88,6%, специфичность — 99,7%.

Общая распространенность инфекции C. trachomatis оказалась равной 9,2%. Средний возраст участниц составил 21 год (от 17 до 39 лет), при этом 87,9% инфицированных C. trachomatis были моложе 25 лет. Самая высокая распространенность (12,2%) этой инфекции наблюдалась среди 17-летних участниц, с увеличением возраста частота ее выявления снижалась. Среди участниц, сообщивших в анкете, что они не имели ранее влагалищных половых сношений, распространенность инфекции составила 1,4%.

Вывод авторов о том, что более молодой возраст можно считать одним из факторов риска инфицирования C. trachomatis, подтверждает результаты предыдущих исследований. Хотя следует напомнить, что даже при скрининговом обследовании всех женщин моложе 25 лет инфицирование не будет выявлено почти в 4,7% случаев.

Хламидиоз протекает, как правило, бессимптомно, но опасен своими последствиями (повышенный риск эктопической беременности и бесплодия), поэтому подобные обследования стоит проводить. Они особенно показаны, когда имеется сразу несколько факторов риска, например возраст моложе 25 лет, наличие нескольких сексуальных партнеров, влагалищные половые сношения (табл. 2).

По данным шведских исследователей [2], распространенность хламидиоза колеблется от 6,5% среди женщин в возрасте 20—24 лет до 2,2% среди женщин в возрасте 35—39 лет. Хотя после 25 лет вероятность выявления этой инфекции существенно снижается, в данной возрастной группе скрининговые обследования также показаны, поскольку в этих случаях речь может идти в первую очередь о сохранении детородной функции. Однако эффективность затрат при использовании сравнительно простого метода ЛЦР, позволяющего выявлять C. trachomatis в моче, должна быть наибольшей в популяциях с высокой распространенностью хламидиоза (обусловленной молодым возрастом или повышенным риском половых контактов с инфицированными).

Самостоятельное применение посткоитальных контрацептивов вполне безопасно в отсутствие противопоказаний

Glasier A., Baird D. The effects of self-administered emergency contraception. N Engl J Med 1998;339:1—4.

В этом проспективном когортном исследовании авторы оценивали безопасность и эффективность самостоятельного применения ПККЦ женщинами в возрасте от 16 до 44 лет. В исследовании участвовали 1083 женщины (553 в группе ПККЦ и 530 в контрольной группе), у которых в анамнезе отсутствовали сведения об артериальной гипертонии (АГ), тромбоэмболических осложнениях или тяжелых приступах мигрени. Отбор участниц проводили на приеме у врача, к которому они обращались, чтобы убедиться в эффективности применения ПККЦ или чтобы пройти контрольное обследование после медицинского аборта.

В группе ПККЦ всем участницам выдавали на дом упаковку с 4 противозачаточными таблетками; одновременно они получали устные или письменные инструкции, в соответствии с которыми в течение 72 ч после полового сношения следовало принять первые 2 таблетки (содержащие 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мкг левоноргестрела), а еще через 24 ч — оставшиеся 2 таблетки. После применения ПККЦ участницы должны были сразу же отослать по почте специальное извещение в клинику, а затем сообщить о результатах обследования, проведенного в течение первой недели после ожидаемой даты наступления следующего менструального цикла. Если после применения ПККЦ беременность не наступала и женщина хотела продолжить свое участие в исследовании, ей выдавали новую упаковку. В контрольной группе участницам заранее сообщали, что при желании они тоже могут использовать ПККЦ, но должны получать их только в клинике, а в случае применения ПККЦ обязательно отсылать специальное извещение. В течение последующего года самым тщательным образом выявлялись все случаи беременности у участниц исследования.

Таблица 2. Факторы риска инфицирования Chlamidia trachomatis, выявленные при обследовании женщин-военнослужащих

При анализе данных через 1 год было установле но, что женщины в группе ПККЦ прибегали к однократному применению этих препаратов чаще, чем женщины в контрольной группе (36 и 14% соответственно; р<0,001), а к повторному применению — реже (12 и 13% соответственно; р>0,2). Все участницы сообщили, что строго соблюдали рекомендуемую схему приема ПККЦ. В целом частота наступления беременности после приема ПККЦ составила 3% и была практически одинаковой в обеих группах. Однако 18 случаев беременности в группе ПККЦ и 25 в контрольной группе не были желаемыми; относительный риск (ОР) беременности составил 0,7 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,4 до 1,2. Осложнений, связанных с приемом ПККЦ, у женщин не было выявлено; в тех случаях, когда беременность все же наступила, развитие плода было нормальным.

Полученные данные свидетельствуют о том, что самостоятельное применение ПККЦ в отсутствие противопоказаний вполне безопасно. Однако при этом частота наступления беременности практичес ки такая же, как у женщин, регулярно принимающих пероральные контрацептивы. В любом случае женщины должны получать подробные устные и письменные рекомендации о схемах приема этих препаратов.

Рекомендуемая дополнительная литература

Andersen B., Ostergaard L., Moller J.K., Olesen F. Home sampling versus conventional contact tracing for detecting Chlamydia trachomatis infection in male partners of infected women: randomised study. BMJ 1998;316:350—1.

Delbanco S.F., Stewart F.H., Koenig J.D., Parker M.L., Hoff T., Mcintosh M. Are we making progress with emergency contraception? Recent findings on American adults and health professionals. J Am Med Womens Assoc 1998;53(5 Suppl 2):242—6.

Grodstein F., Martinez M.E., Platz E.A., Giovannucci E., Colditz G.A, Kautzky M., et al. Postmenopausal hormone use and risk for colorectal cancer and adenoma. Ann Intern Med 1998;128:705—12.

Jemmott J.B., Jemmott L.S., Fong GT. Abstinence and safer sex HIV risk-reduction interventions for African American adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1529—36.

Little P., Griffin S., Kelly J., Dickson N., Dadler C. Effect of educational leaflets and questions on knowledge of contraception in women taking the combined contraceptive pill: randomised controlled trial. BMJ 1998;316:1948—52.

Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998;352:428—33.

Roberts R.O., Jacobsen S.J., Rhodes T., Reilly W.T., Girman C.J., Tallcy N.J., et al. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and healthcare-seeking. J Am Geriatr Soc 1998;46:467—72.

Wyman J.F., Choi S.C., Harkins S.W., Wilson M.S., Fanti J.A. The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988;71:812—7.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца

В США основной причиной смерти является ИБС, почти половина умирающих от этого заболевания — женщины. Врачам часто приходится решать два основных вопроса: можно ли снизить частоту возникновения ИБС у женщин и насколько эффективно воздействие на факторы риска развития ИБС. Рассматриваемые ниже публикации должны помочь ответить на эти вопросы.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что воздействие на некоторые факторы риска (отказ от курения, лечение АГ, изменение характера питания, повышение физической активности, поддержание массы тела на должном уровне) так же важно для женщин, как и для мужчин. В 1998 г. появились публикации, в которых оценивалась эффективность других подходов к решению этой проблемы: применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в качестве метода вторичной профилактики ИБС, гиполипидемической терапии в качестве метода первичной профилактики ИБС, использование витамина В₆.

В настоящее время не рекомендуется применять заместительную гормональную терапию в качестве метода вторичной профилактики ишемической болезни сердца у женщин

Hulley S., Grady D., Bush T., et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary artery disease in postmenopausal women. (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605—13.

В настоящее время широко обсуждаются результаты исследования HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), в ходе которого 2763 женщинам в постменопаузе с подтвержденной ранее ИБС рандомизированно назначали либо комбинированную ЗГТ (конъюгированные эстрогены в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом), либо плацебо, а затем сравнивали в этих группах частоту развития неблагоприятных исходов ИБС. Результаты исследования подробно обсуждались в обзоре "Новое в клинической медицине" [1]; полученные данные указывают на то, что в группе принимавших ЗГТ статистически значимо повышался риск развития тромбоэмболических осложнений и заболеваний желчного пузыря, однако снижения общего риска развития неблагоприятных исходов, связанных с наличием ИБС, за 4 года наблюдения не было выявлено.

При этом в группе ЗГТ в течение первых 2 лет частота этих неблагоприятных исходов оказалась выше, чем в группе плацебо, а в течение последующих 2 лет — ниже. Выявленное раннее повышение частоты развития смертельных и несмертельных осложнений ИБС у женщин, получавших ЗГТ, не позволяет рекомендовать назначение ЗГТ в качестве метода вторичной профилактики ИБС. Однако поскольку применение ЗГТ в течение нескольких лет способствует снижению риска развития осложнений ИБС, женщинам, уже принимающим эти препараты, возможно, следует продолжать их прием. В предыдущих обсервационных исследованиях было показано, что проведение ЗГТ в постменопаузе снижает риск развития ИБС, хотя подобный положительный результат отчасти может быть обусловлен различиями в выборке или в составе применяемых препаратов, а также систематической ошибкой, связанной с тем, что ЗГТ, как правило, назначают более здоровым женщинам. При принятии решения о проведении ЗГТ необходимо учитывать повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений. Пока неясно, в какой мере результаты исследования HERS применимы в популяции женщин без ИБС в анамнезе, а также у тех, кто принимает только эстрогены или комбинированные препараты иного состава. В ходе дальнейших исследований планируется оценить эффективность применения комбинированной ЗГТ в качестве метода первичной профилактики ИБС.

Целесообразность применения ловастатина для первичной профилактики острых коронарных синдромов у женщин требует дальнейшего подтверждения

Downs J.R., Clearfield M., Weis S., et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;179:1615—22.

Результаты этого рандомизированного плацебо-контролируемого испытания также привлекли большое внимание врачей и уже обсуждались в обзоре "Новое в клинической медицине" [1]. J.R. Downs et al. оценивали влияние длительного приема гиполипидемического препарата ловастатина на частоту возникновения острых коронарных синдромов (ОКС) у лиц с нормальным уровнем холестерина в крови; средняя продолжительность испытания составила 5,2 года. При этом была выявлена тенденция к более выраженному снижению частоты развития ОКС у больных с сахарным диабетом или АГ. В целом частота развития первого ОКС в группе ловастатина оказалась на 37% ниже, чем в группе плацебо, но у женщин различие между группами в частоте развития ОКС (1,4 и 2,6% соответственно) было статистически незначимым.

Однако здесь следует учесть тот факт, что в испытание было включено гораздо меньше женщин, чем мужчин (997 и 5608 соответственно). В одном и том же возрасте частота развития острых проявлений ИБС у женщин всегда ниже, чем у мужчин; чтобы предотвратить один такой случай, ловастатин необходимо назначать гораздо большему числу женщин, чем мужчин. В группе ловастатина РМЖ у женщин выявляли несколько чаще, чем в группе плацебо, хотя это различие было статистически незначимым; аналогичная тенденция наблюдалась и в исследовании CARE (Cholesterol And Recurrent Events study) [3].

В настоящее время еще рано судить о неблагоприятных последствиях длительного приема ловастатина у женщин. До тех пор, пока такие данные не будут получены, врачи должны помнить о возможной связи между приемом гиполипидемических препаратов и риском развития РМЖ. При решении вопроса о назначении гиполипидемической терапии следует учитывать не только уровень холестерина в крови, но и наличие других факторов риска развития ИБС. Только после проведения дальнейших исследований можно будет сказать, насколько применимы результаты представленного здесь испытания в популяции женщин с низким риском развития ИБС.

Повышенное потребление фолиевой кислоты и витамина В₆ снижает частоту развития ишемической болезни сердца у женщин

Rimm E.B., Willett W.C., Hu F.B., et al. Folate and vitamin B₆ from diet and supplements in relation to the risk of coronary artery disease among women. JAMA 1998;279:359—64.

В рамках исследования Nurses' Health Study E.B. Rimm et al. оценивали взаимосвязь между уровнем потребления фолиевой кислоты и витамина В₆ и частотой развития ИБС у женщин. В это проспективное обсервационное когортное исследование были включены 80 062 женщины без сердечно-сосудистых заболеваний, рака, гиперхолестеринемии и сахарного диабета; последующее наблюдение за ними осуществлялось в течение 14 лет. Впервые детальные анкеты об особенностях питания, в том числе о приеме витаминных препаратов, участницы заполняли в 1980 г., а затем эти данные уточнялись в 1984, 1986 и 1990 гг. На основании исходных сведений всех участниц подразделили на 5 групп в зависимости от уровня потребления фолиевой кислоты и витамина В₆. В группе самого низкого их потребления ОР развития неблагоприятных исходов ИБС (несмертельный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) принимали равным 1. В ходе многофакторного анализа учитывали и другие факторы (возраст, продолжительность наблюдения, курение, индекс массы тела, проведение ЗГТ, прием аспирина и витамина Е, степень физической активности, наличие АГ у самой участницы и ИБС у ее родителей, уровень потребления жиров и алкоголя), которые могли повлиять на конечный результат.

Оказалось, что уровни потребления фолиевой кислоты и витамина В₆ в значительной степени коррелировали друг с другом, поэтому авторы не смогли в полной мере оценить их независимое влияние на риск развития ИБС. За время 14-летнего наблюдения у участниц исследования было зарегистрировано 658 случаев инфаркта миокарда и 281 случай смерти от ИБС. В группе самого высокого потребления фолиевой кислоты стандартизованный ОР развития ИБС составил 0,69 при 95% ДИ от 0,55 до 0,87. Более того, между этими показателями была выявлена обратная зависимость. В группе самого высокого потребления витамина В₆ стандартизованный ОР развития ИБС составил 0,67 при 95% ДИ от 0,53 до 0,85; при этом также была выявлена обратная зависимость между уровнем потребления витамина В₆ и значением ОР.

В данном исследовании основным источником фолиевой кислоты и витамина В₆ оказались поливитаминные препараты. При сравнении данных, которые были получены в подгруппах женщин, принимавших или не принимавших эти препараты, было показано, что регулярный прием поливитаминов снижает риск развития ИБС (ОР=0,76 при 95% ДИ от 0,53 до 0,90). При оценке связи между уровнем потребления фолиевой кислоты и риском развития ИБС было установлено, что этот риск снижается практически в одинаковой степени как при дополнительном приеме препаратов фолиевой кислоты, так и при ее повышенном потреблении с пищей. В группе самого высокого одновременного потребления фолиевой кислоты и витамина В₆ ОР развития ИБС составил 0,55 при 95% ДИ от 0,41 до 0,74. Обратная зависимость между потреблением фолиевой кислоты и риском развития ИБС была более выраженной у женщин, употреблявших ежедневно 1 стандартную дозу алкоголя (ОР=0,69 при 95% ДИ от 0,49 до 0,97) или более (ОР=0,27 при 95% ДИ от 0,13 до 0,58). Таким образом, повышенное потребление фолиевой кислоты предотвращает развитие ИБС, особенно у женщин, употребляющий алкоголь. [Защитные свойства фолиевой кислоты могут в большей степени проявляться при недостаточном поступлении в организм метионина, основным источником которого считаются пищевые белки, в частности это характерно для лиц, регулярно употребляющих алкоголь; кроме того, в процессе метаболизма алкоголя может происходить инактивация фолиевой кислоты (Примеч. ред.)]

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о наличии выраженной связи между гипергомоцистеинемией и риском развития ИБС, а экспериментальные данные указывают на то, что повышенный прием фолиевой кислоты и витамина В₆ связан со снижением уровня гомоцистеина в крови. Однако убедительных доказательств, полученных в ходе рандомизированных контролируемых испытаний и подтверждающих, что повышенное потребление фолиевой кислоты и витамина В₆ действитель но снижает риск развития ИБС, до сих пор нет. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что повышение приема фолиевой кислоты до 400 мкг/сут и витамина В₆ до 3 мг/сут не должно сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов и может в определенной степени снизить риск неблагоприятных исходов ИБС. В ходе дальнейших исследований необходимо оценить эффективность такого профилактического подхода в общей популяции женщин.

При оценке связи между приемом препаратов для лечения ожирения и риском поражения сердца чаще всего выявлялась недостаточность аортального и митрального клапанов

Jick H., Vasilakis C., Weinrauch L.A., et al. A population-based study of appetite-suppressant drugs and the risk of cardiac-valve regurgitation. N Engl J Med 1998;339:719—24.

В рамках более крупного британского популяционного исследования H. Jick et al. провели исследование случай—контроль, в ходе которого попытались оценить риск развития недостаточности клапанов сердца (НКС) у лиц, принимающих анорексиген ные препараты (препараты, снижающие аппетит) более 3 мес. Возраст участников этого исследования не превышал 70 лет, все они были относительно здоровы, в их анамнезе отсутствовали указания на наличие сердечно-сосудистых заболеваний или употребление наркотиков.

Основную группу составляли 9765 участников, принимавших для лечения ожирения анорексигенные препараты — дексфенфлурамин (n=6532), фенфлурамин (n=2371) или фентермин (n=862), а контрольную группу — лица (n=9281) с ожирением, не принимавшие эти препараты. При этом пары в группах подбирали по полу, возрасту и величине массы тела. Средняя продолжительность дальнейшего наблюдения составила 4 года. Анализ историй болезни участников позволял уточнить, не было ли в этот период диагностировано НКС; эхокардиограммы передавались на расшифровку опытному кардиологу, не имевшему информации о приеме анорексигенных препаратов.

За время наблюдения у 11 женщин появились клинические симптомы поражения сердца или новые шумы, при дальнейшем обследовании у них было подтверждено развитие НКС (в 6 случаях регургита ция крови стала выявляться в области аортального клапана, в 2 случаях — в области митрального клапана, в 3 случаях — в области обоих клапанов). При этом 6 женщин принимали фенфлурамин, а 5 — дексфенфлурамин. В контрольной группе новых случаев НКС не было выявлено. Анализ кумулятивной частоты возникновения НКС за 5 лет показал, что этот показатель прямо зависит от продолжительности приема анорексигенных препаратов. После 1—4 мес лечения дексфенфлурамином или фенфлурамином частота выявления НКС составляет 7,1 на 10 000 лиц, принимавших эти препараты (при 95% ДИ от 3,6 до 17,7 на 10 000), а при продолжительности лечения более 4 мес — 35 на 10 000 (при 95% ДИ от 16,4 до 76,2 на 10 000).

Поскольку у лиц, принимающих анорексигенные препараты более 3 мес, риск развития НКС несколько повышен (чаще всего выявляется поражение аортального и митрального клапанов), даже при кратковременном приеме этих препаратов следует регулярно проводить клиническое обследование, включающее по крайней мере аускультацию сердца и тщательный поиск каких-либо симптомов его поражения. При выявлении малейших отклонений следует назначить эхокардиографию; ее проведение показано также всем лицам, принимающим анорексигенные препараты более 4 мес.

Рекомендуемая дополнительная литература

Burke A.P., Farb A., Malcolm G.T., Liang Y., Smiaiek J., Virmani R. Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation 1998;97:2110—6.

Folsom A.R., Nieto F.J., McGovern P.G., Tsai M.Y., Malinow M.R., Eckfeldt J.H., et al. Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine. related genetic polymorphisms, and B vitamins: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 1998;98:204—10.

Hu F.B., Stampfer M.J., Manson J.E., Rimm E.B., Colditz G.A., Rosner A., et al. Frequent nut consumption and risk of coronary heart disease in women: prospective cohort study. BMJ 1998;317:1341—5.

Khan M.A., Herzog C.A., St Peter J.V., Hartley G.G., Madlon-Kay R., Dick C.D., et al. The prevalence of cardiac valvular insufficiency assessed by transthoracic echocardiography in obese patients treated with appetite-suppressant drugs. N Engl J Med 1998;339:713-8.

Malinow M.R., Duell P.B., Hess D.L., Andersen P.H., Kruger W.D., Phillipson B.E., et al. Reduction of plasma homocyst(e)ine levels by breakfast cereal fortified with folic acid in patients with coronary heart disease. N Engl J Med 1998;338:1009—15.

Rexrode K.M., Carey V.J., Hennekens C.H., Walters E.E., Colditz G.A., Stampfer M.J., et al. Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. JAMA 1998;280:1843—8.

Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T., Boldrin M., Golay A., Koppeschaar H.P., et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet 1998;352:167—72.

Weissman N.J., Tighe J.F., Gottdiener J.S., Gwynne J.T. An assessment of heart-valve abnormalities in obese patients taking dexfenfluramine, sustained-release dexfenfluramine, or placebo. Sustained-Release Dexfenfluramine Study Group. N Engl J Med 1998;339:725—32.

Факторы риска развития рака молочной железы и способы его профилактики

Выявление новых факторов риска развития РМЖ и поиск способов его профилактики очень важны. Во-первых, в настоящее время лишь менее половины всех случаев РМЖ можно связать с наличием известных факторов риска его развития. Во-вторых, РМЖ остается самой распространенной разновидностью рака, выявляемого в США у женщин. В обсуждаемых ниже статьях получены некоторые обнадеживающие данные по этой проблеме.

Употребление алкоголя повышает риск развития рака молочной железы

Smith-Warner S.A., Spiegelman D., Yaun S., et al. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998;279:535—40.

Связь между уровнем потребления алкоголя и риском развития РМЖ оценивалась более чем в 50 эпидемиологических исследованиях, однако полученные результаты весьма противоречивы. С этой же целью S.A. Smith-Warner et al. обобщили и проанализи ровали данные, которые были получены в ходе 6 проспективных когортных исследований, проведенных в Канаде, Нидерландах, Швеции и США. В целом в эти исследования были включены 322 647 женщин, за время наблюдения (от 5 до 11 лет) у 4335 из них был выявлен инвазивный РМЖ.

Авторы показали, что ежедневное употребление 30—60 г алкоголя (т.е. приблизительно от 2 до 5 стандартных доз; табл. 3) связано со статистически значимым повышением риска развития РМЖ на 40%. Только 1% участниц употребляли более 60 г алкоголя в день; у них риск развития РМЖ повышался на 30%. Выраженность этой связи не зависела от типа употреблявшихся спиртных напитков (вино, пиво, ликер) или от наличия известных факторов риска развития РМЖ.

Очень сложно оценить соотношение неблагоприятных и благоприятных последствий употребления алкоголя у конкретного больного. Хотя результаты данного анализа свидетельствуют о том, что ежедневное употребление даже 30 г алкоголя повышает риск развития РМЖ у женщин на 30—40%, в других исследованиях было показано, что умеренное употребление алкоголя может снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность. Однако тот факт, что употребление алкоголя отнесено к факторам риска развития РМЖ, крайне важен для врачей, поскольку этот фактор вполне поддается коррекции в отличие от многих других.

Применение тамоксифена имеет свои положительные и отрицательные стороны

Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L., et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371—88.

Представленное здесь многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание было посвящено решению вопроса о том, действительно ли профилактический прием модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена снижает частоту возникновения РМЖ у женщин с высоким риском его развития. В других обзорах данного раздела уже подчеркивалось особое значение этого 4-летнего испытания, в которое были включены 13 388 женщин с высоким риском развития РМЖ, поскольку впервые были получены прямые доказательства эффективности химиопрофилактики РМЖ. B. Fisher et al. показали, что прием тамоксифена снижает частоту развития инвазивного РМЖ; за время испытания ОР этого вида РМЖ снизился до 0,51, а абсолютный риск — на 1,7% (для предотвращения 1 случая развития РМЖ необходимо, чтобы в течение 5 лет тамоксифен принимали 60 женщин; ЧБНЛ=60). Данные о влиянии приема тамоксифена на риск развития различных заболеваний представлены в табл. 4; так, в группе тамоксифена было выявлено повышение риска развития рака эндометрия и тромбоэмболических осложнений. Уровень общей смертности в группах тамоксифена и плацебо практически не различался. Авторы не рассчитывали специально, может ли прием тамоксифена снижать смертность от РМЖ или хотя бы отдалять этот клинический исход. Однако по сравнению с группой плацебо в группе тамоксифена было отмечено меньше случаев инвазивного РМЖ и внутрипро токовой карциномы in situ (на 17 и на 7 соответствен но), но больше случаев тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии и рака эндометрия (на 5 и на 7 соответственно).

Беспокоит то, что в ходе двух европейских испытаний тамоксифена [4, 5], результаты которых были опубликованы в июле 1998 г., прием тамоксифена не предотвращал развитие РМЖ. Правда, европейские испытания существенно отличались от испытания, проведенного B. Fisher et al. в США. Во-первых, в этих испытаниях в целом было отмечено развитие всего 119 случаев РМЖ или карциномы in situ, а в американском — 369 таких случаев. Во-вторых, в европейских испытаниях участницы гораздо чаще не соблюдали предписанную схему лечения. В-третьих, в этих испытаниях многие женщины кроме тамоксифена получали ЗГТ (41% участниц британского испытания [4] и 14% участниц итальянского испытания [5]). В целом, результаты испытания, проведенного B. Fisher et al., кажутся более обоснованны ми в связи с бoльшим размером выборки и более высоким методологическим уровнем.

Таблица 3. Сравнительное содержание алкоголя в различных спиртных напитках

Поскольку число неблагоприятных побочных эффектов в группе тамоксифена было выше, чем в группе плацебо, а исследования, которые могли бы подтвердить или опровергнуть эти данные, пока не проводились, представляется целесообразным предлагать подобное профилактическое лечение только при очень высоком риске развития РМЖ, т.е. женщинам с дольковой или внутрипротоковой карциномой in situ, с атипичной гиперплазией или носительницам мутантных генов BRCA1 и BRCA2. Применение тамоксифена может быть также показано женщинам в пременопау зе при повышенном риске развития РМЖ (в американском испытании у более молодых участниц прием тамоксифена реже сопровождался побочными эффектами) и в постменопаузе при высоком риске развития РМЖ, связанном с выполнением гистерэктомии. Возможно, новые модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифен) более совершенны, т.е. их прием позволит предотвращать развитие РМЖ, но реже будет сопровождаться развитием побочных эффектов. В самое ближайшее время будут опубликова ны результаты сравнительного испытания тамоксифена и ралоксифена.

Рекомендуемая дополнительная литература

Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., Paul S., Farmer M., Lawrence J.B., et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 1998;279:1445—51.

Остеопороз

Проблема профилактики остеопороза до сих пор не решена. Ниже представлены результаты одного из исследований, в ходе которого сравнивалась эффективность применения с этой целью алендроната и ЗГТ у женщин моложе 60 лет.

Прием алендроната предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани так же эффективно, как комбинированная заместительная гормональная терапия

Hosking D., Chilvers C.E., Christiansen C., et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. N Engl J Med 1998;338:485—92.

В ходе этого исследования 1174 женщинам в постменопаузе (средний возраст от 45 до 59 лет) рандомизированно назначали алендронат (по 2,5 или 5,0 мг/сут) или плацебо, а 435 женщинам — алендронат (в тех же дозах), ЗГТ или плацебо. Через 2 года минеральная плотность костной ткани (МПКТ), измеряемая в области поясничных позвонков или шейки бедренной кости, у получавших ЗГТ и алендронат оказалась выше, чем в группе плацебо. При этом в каждой из исследуемых областей значения МПКТ распределялись следующим образом: максимальными они были в группе ЗГТ, несколько ниже — у получавших ежедневно по 5 мг алендроната, минимальными — у получавших по 2,5 мг алендроната. Снижение МПКТ в дистальных участках костей предплечья предотвраща ла только ЗГТ. Таким образом, комбинированная ЗГТ остается наиболее эффективным способом профилактики снижения МПКТ в постменопаузе. Однако в тех случаях, когда ЗГТ противопоказана или женщина не согласна на ее проведение, с этой целью можно применять алендронат (в дозе 5 мг).

Таблица 4. Сравнительная эффективность применения тамоксифена и плацебо у женщин в постменопаузе

Литература

1. Altkorn D., Roach K., Stern S., Levinson W. Update in general internal medicine. Ann Intern Med 1999;131:199—206.

2. Egger M., Low N., Smith G.D., Lindblom B., Herrmann B. Screening for chlamydial infections and the risk of ectopic pregnancy in a county in Sweden: ecological analysis. BMJ 1998;316:1776—80.

3. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., Rouleau J.L., Rutherford J.D., Cole T.G., et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1007—9.

4. Powles T., Eeles R., Ashley S., Easton D., Chang J., Dowsett M., et al. Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital tamoxifen randomised chemoprevention trial. Lancet 1998;352:98—101.

5. Veronesi U., Maisonneuve P., Costa A., Sacchini V., Maltoni C., Robertson C., et al. Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findings from the Italian randomised trial among hysterectomized women. Italian Tamoxifen Prevention Study. Lancet 1998;352:93—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"