Прием ралоксифена в постменопаузе снижает риск развития рака молочной железы у женщин с остеопорозом

Прием ралоксифена в постменопаузе снижает риск развития рака молочной железы у женщин с остеопорозом

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Raloxifene reduced the incidence of breast cancer in postmenopausal women with osteoporosis". ACP J Club 1999;131:58. Abstract of: Cummings S.R., Eckert S., Krueger K.A., et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. Results from the MORE randomized trial. JAMA 1999;281:2189—97, and from the accompanying Commentary by E. Chouinard.

Оценить эффективность и безопасность применения в постменопаузе селективного модулятора эстрогеновых рецепторов ралоксифена, назначаемого женщинам с остеопорозом, а также его влияние на риск развития рака молочной железы (РМЖ).

Рандомизированное тройное слепое плацебо-контролируемое испытание MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study); продолжительность наблюдения — 3 года.

Из 22 379 обследованных женщин в испытание были включены 7705 (средний возраст 67 лет, 96% представительницы белой расы, 12% имели в семейном анамнезе РМЖ). Критерии включения: продолжительность постменопаузы і2 лет; наличие подтвержденного остеопороза. Критерии исключения: наличие РМЖ (либо подтвержденного, либо предполагаемого, либо в анамнезе самой женщины); рак эндометрия (РЭ) или другие виды рака; маточное кровотечение; инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе; остеопороз, обусловленный иными причинами; другие виды поражения костной ткани; прием эстрогенов, андрогенов или кортикостероидов во время включения в испытание либо незадолго до него; повышенное потребление алкоголя.

Все участницы получали кальций (по 500 мг/сут) и холекальциферол (по 400—600 МЕ/сут). Кроме того, 2572 женщинам рандомизированно был назначен прием высоких доз ралоксифена (по 120 мг/сут), 2557 женщинам — низких доз ралоксифена (по 60 мг/сут), а 2576 женщинам — прием плацебо.

Частота развития РМЖ, РЭ и побочных эффектов, включая ТЭЛА. Все участницы проходили обязательное скрининговое обследование для выявления РМЖ через 2 и 3 года после начала испытания.

Анализ проводили исходя из допущения, что все женщины получали назначенное лечение. В анализ были включены данные обо всех участницах, при этом данные, полученные в группах высоких и низких доз ралоксифена, обобщались. По сравнению с группой плацебо в группах ралоксифена реже отмечалось развитие РМЖ (р<0,001; см. таблицу); чаще наблюдались гриппоподобные синдромы, приливы, судороги в нижних конечностях, скопление жидкости в полости эндометрия, периферические отеки, холестеринемия, сахарный диабет, ТЭЛА (см. таблицу), тромбоз глубоких вен, однако такие побочные эффекты, как артериальная гипертония, гематурия и брадикардия возникали реже (р<0,001 для всех сравнений). Частота развития РЭ была практически одинаковой во всех группах (р>0,2).

Прием ралоксифена в постменопаузе в течение 3 лет снижает риск развития рака молочной железы у женщин с остеопорозом.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.R. Cummings, Prevention Sciences Group, Suite 600, 74 New Montgomery, San Francisco, CA 94105, USA. FAX 415-476-7964.

Клинический исход	Группы ралоксифена, %	Группа плацебо, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Инвазивный РМЖ	0,25	1,05	76 (от 53 до 87)	126 (от 78 до 234)
Все виды РМЖ	0,43	1,24	65 (от 41 до 80)	123 (от 74 до 253)
			ПОР, % (95% ДИ)	ИПВ (95% ДИ)
ТЭЛА	0,96	0,31	208 (от 48 до 538)	155 (от 101 до 363)

Примечание. Средняя продолжительность наблюдения составляла 40 мес. РМЖ — рак молочной железы; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Недавно появились сообщения, что прием тамоксифена снижает риск развития РМЖ [1, 2]; авторы представленной здесь статьи показали, что аналогичное действие оказывает и ралоксифен. Испытание, проведенное S.R. Cummings et al., было хорошо спланированным, но его продолжительность и количество наблюдавшихся побочных эффектов были относительно небольшими; поэтому полученные данные можно пока расценивать как предварительные. Хотя частота развития РМЖ рассматривалась в качестве дополнительного критерия оценки эффективности ралоксифена, результаты испытания весьма впечатляют, поскольку свидетельствуют о явном снижении этого показателя.

Ралоксифен не имеет преимуществ перед тамоксифеном с точки зрения риска развития таких побочных эффектов, как ТЭЛА или весьма неприятные для женщин приливы. Похоже, ралоксифен в меньшей степени способствует развитию РЭ, однако наблюдавшаяся частота развития этой разновидности рака все же вызывает определенную обеспокоенность. Хотя ралоксифен и относится к группе селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, его длительный прием может сопровождаться более частым развитием побочных эффектов. Для подтверждения полученных авторами данных в дальнейшем необходимо провести более продолжительные испытания этого препарата, в которых основным критерием оценки его эффективности будет снижение риска развития РМЖ; кроме того, такие испытания позволят оценить безопасность длительного приема ралоксифена.

Нерешенными остаются пока многие вопросы. Действительно ли ралоксифен более эффективен, чем тамоксифен? Какова оптимальная продолжительность приема препаратов этой группы? В каком возрасте следует начинать их прием? Увеличит ли такое лечение продолжитель ность жизни? Каким женщинам это лечение наиболее показано? Общее снижение риска развития РМЖ при приеме ралоксифена в основном обусловлено более редким возникновением одного из видов РМЖ, характеризующегося положитель ной реакцией на эстрогеновые рецепторы; в настоящее время мы пока не имеем возможности выявлять женщин с повышенным риском развития такой разновидности РМЖ. Кроме того, результаты испытания, возможно, неприменимы в подгруппе женщин с наследственным РМЖ, который возникает в более молодом возрасте и для которого чаще характерна отрицательная реакция на эстрогеновые рецепторы.

1. Chlebowski R.T., Collyar D.E., Somerfield M.R., Pfister D.G. American Society of Clinical Oncology Technology Assessment on Breast Cancer Risk Reduction Strategies: tamoxofen and raloxofene. J Clin Oncol 1999;17:1939—55.

2. Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L., et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371—88.