При недавно выявленном ревматоидном артрите комбинированная терапия чаще приводит к ремиссии, чем монотерапия базовыми противоревматическими препаратами

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Combination drug therapy had a higher remission rate than single-drug therapy for newly diagnosed rheumatoid arthritis". ACP J Club 1999;131:57. Abstract of: Mottonen T., Hanonnen P., Leirisalo-Repo M. et al., for the FIN-RACo trial group. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Lancet 1999;353:1568—73, and from the accompanying Commentary by A. Schattner and J. Friedman.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность комбинированной терапии сульфасалазином, метотрексатом, гидроксихлорохином и преднизолоном и монотерапии базовыми противоревматически ми препаратами (БПРП; в частности, сульфасалазином) при недавно выявленном ревматоидном артрите (РА).

Структура исследования

Рандомизированное слепое (только для рентгенолога) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 24 мес.

Клиническая база

18 больниц в Финляндии.

Больные

199 больных (средний возраст 48 лет, 61% женщины, средняя продолжительность заболевания 8 мес) с РА, подтвержденным в течение 2 предшествующих лет. Критерии исключения: лечение БПРП; недавний прием глюкокортикоидов; гиперчувствительность к исследуемым препаратам; тяжелые сопутствующие заболевания; наличие рака в анамнезе. До конца испытания наблюдались 89% больных.

Лечение

99 больным была назначена комбинированная терапия сульфасалазином (по 1 г/сут), метотрексатом (по 7,5 мг/нед), гидроксих лорохином (по 300 мг/сут) и преднизолоном (по 5 мг/сут). Если состояние больных не улучшалось, через 3 мес увеличивали дозу метотрексата (до 10 мг/нед) и преднизолона (до 7,5 мг/сут). При наступлении ремиссии дозы всех препаратов снижали, а в некоторых случаях отменяли преднизолон и метотрексат. В группе монотерапии БПРП 100 больных сначала получали сульфасалазин (по 2 г/сут; в сочетании с преднизолоном или без него); через 3 мес дозу сульфасалазина при необходимости увеличивали до 3 г/сут; еще через 3 мес у некоторых больных, получавших монотерапию сульфасалазином, последний был заменен метотрексатом.

Критерии оценки

Наступление ремиссии оценивали с помощью модифицированных критериев Американской коллегии ревматологов (без учета продолжительности РА и утомляемости).

Основные результаты

За время наблюдения в группе комбинированной терапии ремиссия отмечалась чаще, чем в группе монотерапии сульфасалази ном (у 36 и у 18% больных соотв.; р=0,003); при этом повышение относительной пользы составило 102% при 95% доверительном интервале от 25 до 232%, т.е. для достижения ремиссии у 1 больного комбинированную терапию необходимо было назначать 6 больным при 95% доверительном интервале от 4 до 17. В этих группах практически не различалась частота развития побочных эффектов: как любых (70 и 71% соотв.; р=0,8), так и тяжелых (3 и 5% соотв.; р=0,7).

Вывод

При недавно выявленном ревматоидном артрите комбинированная лекарственная терапия чаще приводит к ремиссии, чем монотерапия базовыми противоревматическими препаратами, и практически так же безопасна.

Комментарий

Во многих случаях РА протекает достаточно неблагоприятно и плохо поддается лечению, приводя к потере трудоспособности и даже смерти больного. Тяжелое поражение суставов может наблюдаться на ранней стадии РА, часто в первые 2 года после подтверждения диагноза. Без своевременного лечения это приводит к необратимым изменениям опорно-двигательного аппарата. Симптомати ческая терапия несколько улучшает состояние больного, но не подавляет воспалительного процесса. Вот почему необходимо как можно раньше выявлять РА и начинать длительную терапию БПРП. Монотерапия препаратами этой группы не всегда эффективна, поэтому были разработаны различные схемы комбиниро ванной терапии РА (хотя результаты их применения также неоднозначны [1]).

T. Mottonen et al. показали, что на всех этапах наблюдения, начиная с 6-го и до 24-го месяца, ремиссия в 2 раза чаще отмечалась в группе комбинированной терапии по сравнению с группой монотерапии. Нужно особо отметить, что в группе комбинированной терапии реже возникали новые эрозии суставных поверхностей, реже требовались внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, а частота развития побочных эффектов и доля больных, не соблюдающих предписания врача, были практически такими же, как в группе монотерапии БПРП. В испытание были включены больные действительно с ранней стадией РА; период наблюдения был достаточно длительным; подбор доз и взаимозаменяемость БПРП зависели от клинического эффекта; дополнительно назначались нестероидные противовоспалительные средства, прием низких доз преднизолона, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Все это приближает данное испытание к условиям реальной клинической практики.

Полученные результаты можно принять с некоторыми оговорками. Приблизительно в 20% случаев при РА наблюдается спонтанная ремиссия, таким больным комбинированная терапия не нужна. Около 51% участников испытания были переведены с монотерапии сульфасалазином на монотерапию метотрекса том; если бы авторы сразу назначали монотерапию метотрексатом, а затем повышали его дозу, менять лечение, возможно, и не потребовалось бы (хотя в настоящее время нет убедительных доказательств того, что метотрексат эффективнее сульфасалазина [2]). Наконец, за время наблюдения в группе комбинированной терапии ремиссия не наступила более чем у 60% больных, а у 30% больных не было отмечено даже улучшения. Таким образом, хотя мы стали гораздо лучше понимать природу РА и принципы его лечения, необходимо разрабатывать новые, более специфичные и активные препараты.

Joshua Friedman

Jerusalem, Israel

Литература

1. Schattner A. J Intern Med 1997;241:445—9.

2. Dougados M., Combe B., Cantagrel A., et al. Ann Rheum Dis 1999;58:220—5.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"