Обзор: применение эндоскопии в качестве первичного метода обследования при диспепсии неэффективно

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Initial endoscopy in not effective for management of dyspepsia". ACP J Club 1999;131:65. Abstract of: Ofman J.J., Rabeneck L. The effectiveness of endoscopy in the management of dyspepsia: a qualitative systematic review. Am J Med 1999;106:335—46, and from the accompanying Commentary by J.R. Saltzman.

Цель

Определить, действительно ли применение эндоскопии (ЭС) в качестве первичного метода обследования при диспепсии улучшает клинические исходы, процесс принятия клинических решений и снижает последующие затраты.

Источники информации

Базы данных MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE/Excerpta Medica (с января 1985 г. по июль 1998 г.) — поиск исследований, опубликованных на английском языке; библиографичес кие списки в статьях по данной тематике, личные контакты со специалистами.

Отбор исследований

Клинические испытания, в которых оценивалось влияние ЭС на клинические исходы, процесс принятия клинических решений, объем используемых медицинских средств и финансовые затраты. Исследования, в которых проводился анализ принятия решений, включали в том случае, если лечение диспепсии начиналось с проведения ЭС. Критерии исключения: обзорные и редакционные статьи, письма в редакцию, серии случаев и исследования, посвященные лечению диспепсии у детей.

Выбор данных

Структура исследования, характеристики больных, вмешательства, критерии оценки клинических исходов, основные результаты, выводы. Кроме того, оценивалось методологическое качество исследований (т.е. критерии включения и исключения, структура рандомизации, способы маскировки назначений, применение слепого метода, число выбывших участников, описание методов анализа).

Основные результаты

Критериям включения отвечало 21 исследование (среди которых были рандомизированные контролируемые испытания, а также исследования, посвященные анализу эффективности затрат или использования медицинских ресурсов). Применение ЭС в качестве первичного метода обследования не привело к улучшению изучаемых исходов (выраженность симптоматики, число дней нетрудоспособности, качество жизни) по сравнению с первичным назначением антисекреторной терапии (антагонисты H₂-рецепторов; 2 исследования) или первичным проведением рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (1 исследование). При первичной ЭС частота обращений к врачу и стоимость лечения были ниже, чем при первичной рентгенографии (1 исследование) или первичном назначении ранитидина (1 исследование); применение лекарственных препаратов практичес ки не различалось при первичном проведении ЭС или назначении антагонистов H₂-рецепторов (1 исследование). По данным 1 рандомизированного контролируемого сравнительного испытания ЭС и рентгенографии, проведение первичной ЭС не влияло на процесс принятия клинических решений относительно дальнейшего лечения. Анализ эффективности затрат был проведен в 4 исследованиях; при этом в 2 из них было показано, что первичное серологическое тестирование на наличие инфекции Helicobacter pylori с ее последующим лечением более целесообразно с экономической точки зрения, чем первичное выполнение ЭС; в 1 исследовании была выявлена бульшая эффективность затрат при первичном лечении инфекции H. pylori; в 1 исследовании затраты на обследование и лечение, оцениваемые через 1 год, не различались при сравнении первичной ЭС и антисекреторной терапии. Еще в 1 исследовании было показано, что первичное серологическое тестирование на наличие инфекции H. pylori с ее последующим лечением, а также первичное лечение инфекции H. pylori повышают продолжительность жизни с учетом ее качества и требуют меньших затрат, чем первичное выполнение ЭС.

Вывод

Применение эндоскопии в качестве первичного метода обследования при диспепсии не улучшает большинство клинических исходов и не повышает эффективность затрат по сравнению с первичным проведением той или иной эмпирической терапии (например, антисекреторными препаратами).

Комментарий

Диспепсия — это симптомокомплекс, характеризующийся появлением болей или неприятных ощущений в эпигастральной области. Распространенность диспепсии среди взрослого населения достигает 15—40%, при обращении к врачу на ее наличие жалуется от 2 до 5% больных. Органические причины диспепсии (например, желудочно-пищеводный рефлюкс, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка) выявляются в 40% случаев. У большинства больных изменения морфологических или биохимических показателей отсутствуют, в таких случаях диспепсию расценивают как функциональную. Хотя ЭС верхних отделов ЖКТ считается наиболее чувствительным методом выявления органических поражений при диспепсии, диагностическая ценность ЭС остается сомнительной из-за высокой частоты функциональных расстройств.

Авторы провели систематический обзор медицинской литературы, чтобы оценить эффективность выполнения ЭС при диспепсии. В результате поиска было обнаружено 855 ссылок на подобные исследования, однако критериям включения в обзор отвечало только 21 из них. Даже в этих исследованиях применявше еся понятие "диспепсия" не было единым, а при оценке симптоматики, качества жизни и клинических исходов редко применялись стандартизованные и хорошо обоснованные методы. В итоге авторы пришли к выводу, что имеющиеся данные не подтверждают эффективность первичного выполнения ЭС при диспепсии.

На мой взгляд, ЭС верхних отделов ЖКТ стоит назначать больным старше 45 лет, у которых диспепсия сочетается со снижением массы тела, дисфагией, положительным результатом анализа кала на скрытую кровь. У более молодых больных с диспепсией, но без этих тревожных симптомов, можно попытаться выявить инфекцию H. pylori, при ее наличии следует назначить соответствующее лечение. Если инфекция H. pylori отсутствует, можно назначить симптоматическое лечение (в зависимости от преобладаю щих жалоб) препаратами, снижающими кислотность желудочного сока или усиливающими моторику ЖКТ. В дальнейшем роль ЭС при обследовании больных с диспепсией надо будет оценить заново, поскольку стоимость этой процедуры постоянно снижается. Будущее ЭС может быть связано с использованием ультратонких эндоскопов, не требующих внутривенного введения седативных препаратов, что еще больше снизит стоимость процедуры и, возможно, будет вызывать меньше неприятных ощущений у самих больных.

John R. Saltzman

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"