Дисфагия, часто наблюдаемая после инсульта, может быть стойкой, способствуя аспирации пищи и развитию связанных с ней инфекционных заболеваний дыхательной системы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Swallowing problems after stroke were common and associated with continued swallowing problems, chest infection, and aspiration". ACP J Club 1999;131:51. Abstract of: Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing function after stroke. Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30:744—8, and from the accompanying Commentary by R.L. Harvey.

Цель

Выяснить, существует ли связь между дисфагией, часто наблюдаемой в течение 3—10 сут после первого инсульта, и уровнем смертности, частотой развития повторных инсультов, а также инфекционных заболеваний дыхательной системы (ИЗДС) в течение последующих 6 мес.

Структура исследования

Когортное исследование, включавшее больных с первым инсультом; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Специализированное инсультное отделение университетского госпиталя, Перт, Австралия.

Больные

128 больных (70% в возрасте 65 лет и старше, 64% мужчины) с первым инсультом (отвечавшим критериям Всемирной организации здравоохранения) и сохраненным сознанием, стабильным клиническим состоянием, отсутствием в анамнезе дисфагии или заболеваний, которые могли бы привести к подобным нарушениям. До конца исследования наблюдался 91% больных.

Оценка прогностических факторов

Учитывались клинические синдромы, этиология и патогенетичес кие особенности инсульта, степень снижения трудоспособности, возраст и пол больных. Оценивались клинические признаки дисфагии (замедленная или неполная эвакуация содержимого ротовой полости, слабый кашлевой рефлекс или его отсутствие, аспирация пищи или жидкости, "булькающий" голос) и ее рентгеноскопические признаки (замедленное прохождение содержимого ротовой полости, вялый глотательный рефлекс или его отсутствие, неполная эвакуация содержимого ротовой полости или глотки, его попадание в ложные голосовые складки и аспирация).

Критерии оценки

Смерть, развитие повторного инсульта, ИЗДС (трахеит, бронхит или пневмония), наличие стойкой дисфагии и рентгеноскопичес ких признаков аспирации, необходимость в изменении диеты в первые 6 мес после инсульта.

Основные результаты

К концу наблюдения стойкие клинические проявления дисфагии сохранялись у 56 больных. У 5 больных, умерших за этот период, исходно отмечались рентгеноскопические признаки дисфагии. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить связь между развившимися у 26 больных ИЗДС и наличием у них рентгеноскопических признаков вялого глотательного рефлекса или его отсутствия; отношение шансов (ОШ) развития ИЗДС при наличии таких признаков составило 12 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3,3 до 50. Стойкая дисфагия, наблюдавшаяся у 56 больных, была связана с наличием рентгеноскопических признаков попадания содержимого ротовой полости в ложные голосовые складки (ОШ=17 при 95% ДИ от 4,8 до 59) или его замедленной эвакуации (ОШ=6 при 95% ДИ от 1,7 до 24) и любых клинических признаков нарушенного глотания (ОШ=4 при 95% ДИ от 1,3 до 15). У 15 больных с замедленной эвакуацией содержимого ротовой полости потребовалось сменить диету (ОШ=32 при 95% ДИ от 4,1 до 261). У 59 больных была выявлена связь между комбинированным показателем клинических исходов (стойкая дисфагия, развитие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации) и такими признаками, как попадание содержимого ротовой полости в гортань (ОШ=14 при 95% ДИ от 4 до 51), его замедленная эвакуация (ОШ=14 при 95% ДИ от 4 до 50), возраст >70 лет (ОШ=5 при 95% ДИ от 1,4 до 21) и мужской пол (ОШ=5 при 95% ДИ от 1,5 до 18).

Вывод

Дисфагия, часто наблюдаемая после инсульта, может быть стойкой, способствуя аспирации пищи и развитию связанных с ней инфекционных заболеваний дыхательной системы.

Комментарий

В исследовании G. Mann et al. с 6-месячным периодом наблюдения оценивалась прогностическая значимость дисфагии; показано, что снижение или отсутствие глотательного рефлекса часто выявляется при видеорентгеноскопии в ранние сроки после инсульта и предшествует развитию ИЗДС. Результаты исследования очень важны, поскольку развитие различных осложнений инсульта, например аспирационной пневмонии (АП), увеличивает затраты на лечение, усугубляет степень инвалидности, повышает уровень заболеваемости и смертности среди таких больных.

После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротовой полости и глотки, что способствует его попаданию в преддверие гортани и подсвязочное пространство, а затем и аспирации [1]. Применение различных загустителей повышает вязкость пищи и предотвращает ее попадание в гортань. При неэффективности такого подхода можно прибегать к другим способам кормления больного, например через гастростому.

Результаты рентгеноскопии свидетельствуют о том, что аспирация пищевых масс происходит у 45% больных, перенесших инсульт, поэтому данное заболевание следует считать фактором риска развития АП. В остром периоде инсульта до начала кормления больного опытный специалист должен оценить глотательную функцию [2]. Если данные клинического осмотра не позволяют исключить ее нарушения, целесообразно назначить видеорентгеноскопию для выявления аспирации, а затем определить эффективность применения загустителей пищи или других способов, улучшающих процесс глотания.

До сих пор мы мало знаем о естественном течении бессимптомной аспирации; чувствительность и специфичность ее выявления при прогнозировании развития ИЗДС невысоки [2]. Развитию АП также способствуют снижение кашлевого рефлекса, жевательной функции, интеллекта и общая слабость. Кроме того, никто пока не изучал влияние специальных диет на частоту развития АП после инсульта; в большинстве исследований, включая данное, не оценивалось влияние принимаемой пищи на выраженность дисфагии. Пока не будут проведены такие испытания, следует особенно тщательно следить за тем, чтобы содержимое ротовой полости и глотки не попадало в гортань, это позволит в определенной степени предотвратить развитие АП.

Richard L. Harvey

Chicago, Illinois, USA

Литература

1. Johnson E.R., McKenzie S.W., Rosenquist C.J., Lieberman J.S., Sievers A.E. Dysphagia following stroke: quantitative evaluation of pharyngeal transit times. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:419—23.

2. DePippo K.L., Holas M.A., Reding M.J. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992;49:1259—61.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"