Обзор: при наличии хронической мягкой артериальной гипертонии и гипертонии беременных проведение медикаментозной гипотензивной терапии улучшает клинические исходы у матери

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Antihypertensive drugs improve maternal outcomes in mild chronic and pregnancy-induced hypertension". ACP J Club 1999;131:61. Abstract of: Magee L.A., Ornstein M.P., Dadelszen P. et al. Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1332—6, and from the accompanying Commentary by R Burrows.

Цель

Оценить влияние медикаментозной и немедикаментозной гипотензивной терапии, назначаемой по поводу хронической мягкой артериальной гипертонии (АГ) и гипертонии беременных, на клинические исходы у матерей и новорожденных.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1966 по 1997 г.), журнал "Hypertension in Pregnancy" (до 1997 г.), оригинальные и обзорные статьи по соответствующей тематике, а также библиографические списки в этих статьях.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые исследования, отчеты о которых были опубликованы на английском или французском языках и в которых авторы обследовали беременных с АГ, использовали медикаментозную или немедикаментозную (включая постельный режим и госпитализацию) гипотензивную терапию и оценивали клинические исходы.

Выбор данных

Два автора независимо друг от друга отбирали данные о структуре исследования, демографических характеристиках больных, критериях диагностики АГ (исходной хронической или связанной с беременностью), методах лечения и клинических исходах (развитие тяжелой АГ, необходимость в назначении дополнительных гипотензивных препаратов, возникновение преэклампсии и эклампсии, материнская смертность, выполнение кесарева сечения, отслойка плаценты, замена гипотензивного препарата из-за его побочных эффектов, перинатальная смертность, преждевремен ные роды, низкая масса тела новорожденного, необходимость его перевода в специализированные отделения, низкая оценка по шкале Апгар, наличие у новорожденного внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующего энтероколита, респираторного дистресс-синдрома, брадикардии, артериальной гипотонии, гипогликемии, желтухи или отставания в умственном развитии).

Основные результаты

Проведение медикаментозной гипотензивной терапии не влияло на уровень материнской смертности или перинатальной смертности новорожденных, однако оно улучшало показатели заболеваемости, связанные с развитием осложнений АГ (см. таблицу). Выбор гипотензивного препарата не имел решающего значения, по ряду клинических исходов любая медикаментозная терапия оказалась эффективнее немедикаментозной. При возникновении у беременных тяжелой АГ проведение интенсивной терапии повышало (по сравнению с выжидательной тактикой) общий риск развития осложнений у новорожденных (отношение шансов — ОШ — составило 5,2 при 95% доверительном интервале —ДИ — от 1,5 до 18), частоту перевода новорожденных в специализирован ные отделения (ОШ=9,0 при 95% ДИ от 2,7 до 30,0), развития у них некротизирующего энтероколита (ОШ=8,7 при 95% ДИ от 1,4 до 52) и респираторного дистресс-синдрома (ОШ=3,3 при 95% ДИ от 1,6 до 6,9), но снижало риск рождения доношенного ребенка с низкой массой тела (ОШ=0,31 при 95% ДИ от 0,12 до 0,82). Внутривенное введение гидралазина сопровождалось менее выраженным снижением артериального давления, чем применение других гипотензивных препаратов; при этом чаще выполнялось кесарево сечение, а у новорожденных регистрировались более низкие показатели по шкале Апгар. В то же время по сравнению с лабеталолом применение гидралазина чаще приводило к развитию брадикардии у новорожденных.

Вывод

При наличии хронической мягкой артериальной гипертонии или гипертонии беременных проведение медикаментозной гипотензивной терапии улучшает клинические исходы у матери, но практически не влияет на клинические исходы у новорожденного.

Комментарий

В своем мета-анализе L.A. Magee et al. попытались охватить проблему, которой были посвящены 3 статьи с материалами согласительной конференции Канадского общества по проблемам артериальной гипертонии [1—3] (структурированный реферат одной из этих статей был опубликован в журнале "ACP Journal Club" [4]). Изначально подготовленный авторами обзор носил скорее описательный характер, но после использования элементов мета-анализа, проводимого обычно сотрудниками Кокрановской Ассоциации, его качество несколько улучшилось. К сожалению, осталось неясным, какие именно методы мета-анализа применялись; читателю трудно разобраться, какие из испытаний были включены в количественный анализ. Возможно, не были включены достаточно важные материалы, а статистическая мощность проведенного авторами исследования (т.е. общее число участниц испытаний, включенных в обзор) недостаточна для того, чтобы заявлять об отсутствии клинически значимых различий между группами.

Несмотря на эти критические замечания, авторам удалось показать, что при наличии АГ у беременных медикаментозная гипотензивная терапия хорошо переносится и обычно вполне эффективна. Однако в данном обзоре отсутствует информация об оптимальных сроках начала такой терапии, тогда как в ранее опубликованном обзоре [3] этому вопросу уделялось очень большое значение.

При назначении беременной медикаментозной гипотензивной терапии благоприятные последствия такого лечения для плода (новорожденного) могут лишь незначительно перевешивать риск развития у него осложнений (кроме тех случаев, когда преэклампсия развивается раньше 34-й недели беременности). Поскольку снижение повышенного артериально го давления у беременной далеко не всегда положительно сказывается на развитии плода, врач должен помнить, что удовлетворительное состояние женщины — еще не гарантия удовлетворительного состояния ее будущего ребенка. Во всех случаях за состоянием плода необходимо тщательно наблюдать. Что касается выжидательной тактики, то при ее использовании в любое время может потребоваться проведение интенсивной терапии и мониторинга, поэтому включать подобную тактику в свой арсенал должны только опытные врачи, работающие в специализированных медицинских центрах.

Robert Burrows

Clayton, Victoria, Australia

Литература

1. Helewa M.E., Burrows R.F., et al. CMAJ 1997;157:715—25.

2. Mountquin J.M., Garner P.M., Burrows R.F., et al. CMAJ 1997;157:907—19

3. Rey E., LeLorier J., Burgess E., Lange I.R., Leduc L. CMAJ 1997;157:1245—54.

4. ACP J Club 1998 May-Jun;128:63. Abstract of: CMAJ 1997;157:1245—54.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"