Дополнительное применение трех правых прекордиальных отведений повышает чувствительность нагрузочной электрокардиографии при диагностике ишемической болезни сердца

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: “Using right and left precordial leads increased the sensitivity of exercise testing for detecting coronary artery disease”. ACP J Club 1999;131:46. Abstract of: Michaelides A.P., Psomadaki Z.D., Dilaveris Р.Е., еt al. Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precordial leads. N Engl J Med 1999,340:340—5, and from the accompanying Commentary by D.J. Malenka.

Цель

Выяснить, как влияет дополнительное применение трех правых прекордиальных отведений (V₃R, V₄R и V₅R) на чувствительность нагрузочной электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях при диагностике ишемической болезни сердца (ИБС).

Структура исследования

Слепое сравнение результатов нагрузочной ЭКГ в 12 стандартных отведениях, нагрузочной ЭКГ в 15 отведениях, сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и коронарной ангиографии (КАГ).

Клиническая база

Университетский госпиталь в Афинах, Греция.

Больные

245 больных (средний возраст 52 года, 89% мужчины) с предполагаемой ИБС. Критерии исключения: блокада левой или правой ножки пучка Гиса; гипертрофия левого или правого желудочка; желудочковая экстрасистолия; наличие в анамнезе инфаркта миокарда, врожденных или приобретенных пороков сердца, сведений об аортокоронарном шунтировании или коронарной ангиопластике; применение препаратов наперстянки.

Описание методов и диагностического стандарта

Все больные выполняли нагрузочную пробу на тредмиле Quinton 5000 в соответствии с многоэтапным протоколом Брюса; при этом регистрировали как ЭКГ в 12 стандартных отведениях, так и ЭКГ в 15 отведениях (с дополнительным использованием 3 правых прекордиальных отведений (V₃R, V₄R и V₅R). Результаты этих двух ЭКГ расшифровывали отдельно. Всем больным проводили томографическую сцинтиграфию миокарда с таллием-201. В качестве диагностического стандарта использовали КАГ.

Критерии оценки

Чувствительность и специфичность применявшихся методов при диагностике ИБС, наличие которой было подтверждено с помощью КАГ.

Основные результаты

Нагрузочная ЭКГ в 15 отведениях оказалась более чувствительной, чем нагрузочная ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при выявлении стеноза одной или двух коронарных артерий (р<0,001 для любых сравнений); во всех этих случаях чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ в 15 отведениях и сцинтиграфии миокарда с таллием-201 были практически одинаковыми (см. таблицу).

Вывод

Дополнительное использование трех прекордиальных отведений повышает чувствительность нагрузочной электрокардиографии в 12 стандартных отведениях при диагностике ишемической болезни сердца.

Комментарий

Для выявления ИБС часто применяют невизуализирующие диагностические методы с нагрузочными пробами. Они обладают достаточно высокой специфичностью, т.е. частота получения ложноположительных результатов крайне низка, что позволяет применять эти методы прежде всего для постановки диагноза, а не для его исключения. Разумеется, при использовании любого диагностического метода для врача важен не сам по себе положительный результат, а вероятность наличия искомого заболевания при таком результате (т.е. прогностическая ценность положительного результата). Если претестовая вероятность ИБС низка, положительный результат невизуализирующих нагрузочных методов не убедит врача в наличии данного заболевания, а скорее заставит назначить дополнительное обследование. Так, если положительный результат получен у пациента с нетипичными болями в грудной клетке и в отсутствие факторов риска развития ИБС, то его затем обязательно обследуют с помощью визуализирующих методов.

Однако чувствительность невизуали зирующих нагрузочных методов не очень высока, поэтому с их помощью нельзя окончательно исключить диагноз ИБС. Даже при отрицательном результате этих исследований вероятность наличия недиагностированной ИБС доставляет много беспокойства больным и врачам. Результаты исследования, проведенного A.P. Michaelides et al., указывают на то, что небольшая модификация стандартной нагрузочной ЭКГ может повысить чувствительность метода, которая становится равна чувствительности методов, основанных на визуализации миокарда; при этом повышается прогностическая ценность отрицательного результата и исчезает необходимость в дополнительном обследовании. К сожалению, выраженность ИБС у участников данного исследования была несколько выше, чем у больных, с которыми обычно имеет дело врач общей практики. В специализирован ных медицинских центрах нагрузочная ЭКГ в 15 отведениях может применяться с успехом, но на этапе первичной медицинской помощи врачам не стоит спешить с нововведениями, поскольку в этих условиях чувствительность данной методики может оказаться не столь высокой. С изменением клинической практики надо повременить до тех пор, пока не будут получены дополнительные свидетельства, подтверждающие преимущества модифицированной нагрузочной ЭКГ.

David J. Malenka

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"