С.Р. Гиляревский
Разрыв между доказанным и недоказанным в медицине: решенные и нерешенные проблемы лечения хронической сердечной недостаточности

Кафедра клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, Москва

Рождение доказательной медицины, или медицины, основанной на доказанных фактах, можно отнести к 1830 г., когда французский врач Pierre Charles Alexandre Louis ввел понятие "обсервацион ная медицина" и на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.

Однако до 40-х годов ХХ века доказательства эффективности лечения, которые в настоящее время считаются необходимыми, не применялись, т.е. эффективность лечения не оценивалась в рандомизи рованных плацебо-контролируемых клинических испытаниях. Первое в мире двойное слепое испытание с применением контрольной группы, посвященное оценке эффективности патулина при простуде, было выполнено только в 1943—1944 гг. в Великобрита нии [1]. Первое в мире рандомизированное испытание было проведено также в Великобритании в 1947—1948  гг.; в нем оценивалась эффективность стрептомицина при туберкулезе [2].

Несмотря на достаточно длительную историю существования доказательной медицины, в настоящее время лишь приблизительно в 20% случаев медицинская практика основана на научных доказательствах [3, 4]. В ходе двух недавно проведенных опросов было показано, что в Великобритании всего 40% врачей общей практики знают о существовании Кокрановской базы данных систематических обзоров [5, 6].

Совсем недавно в журнале "British Medical Journal" была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах" (в противовес доказательной медицине).

Если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

1) авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы" [7] );
2) на страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных" [8]);
3)  на внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам" [8]);
4) на провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью" [8]);
5) на чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимают ся" [8]);
6)  на нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение" [8]);
7)  на самоуверенности (только для хирургов [8]).

К сожалению, даже в наиболее изученных на сегодняшний день вопросах медицины, к которым относится лечение хронической сердечной недостато чности (ХСН), далеко не все данные можно считать доказанными. Попытаемся ответить на вопрос, какие проблемы лечения сердечной недостаточности (СН) остаются спорными, а на какие доказательная медицина пока не дала ответа.

К наиболее изученным принципам терапии СН относится лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако существующие рекомендации по их применению основаны на результатах клинических исследований, в которых участвовали больные, отличающиеся по демографи ческим характеристикам от больных с ХСН в общей популяции. Так, если в общей популяции среди больных с ХСН преобладают женщины старше 70 лет, то в исследованиях эффективности ингибиторов АПФ, на результатах которых основаны практические рекомендации по применению препаратов этой группы, преобладали мужчины моложе 70 лет (см. таблицу).

В то же время в отдельных испытаниях ингибиторов АПФ (испытание NETWORK [18]) с участием больных, демографические характеристики которых были схожи с таковыми у больных в общей популяции, не было получено ожидаемого увеличения эффективности эналаприла при увеличении дозы этого препарата и приближении ее к дозе, рекомендуемой по результатам исследования SOLVD. Таким образом, в настоящее время не выявлено преимуществ применения высоких доз ингибиторов АПФ в отношении уменьшения общей летальности среди больных ХСН, хотя доказано, что более высокие дозы эффективнее малых в отношении клинических проявлений ХСН, в том числе в отношении толерантности к физическим нагрузкам [19].

Кроме того, полученные доказательства эффективности ингибиторов АПФ касаются в основном больных с систолической дисфункцией левого желудочка. В реальных условиях почти половину больных с ХСН составляют лица с диастолической дисфункцией левого желудочка, в отношении которой доказательств эффективности лекарственной терапии значительно меньше.

До сих пор неясно, имеют ли блокаторы рецепторов ангиотензина II другие преимущества перед ингибитором АПФ, за исключением того, что они не вызывают кашля. Надежды на получения доказательства преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II в уменьшении риска смертельного исхода не подтвердились в недавно завершенном исследовании ELITE II [20].

Неясным остается вопрос и о роли комбиниро ванной терапии ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II, хотя теоретически такая комбинация может иметь преимущества перед монотерапией каждым из препаратов. В единствен ном исследовании, посвященном данной проблеме (RESOLVD), хотя и установлено положительное влияние комбинированной терапии на процессы ремоделирования левого желудочка, клинических преимуществ комбинированной терапии не выявлено [21].

Лишь совсем недавно (более чем через 35 лет от начала клинического применения спиронолактона) в исследовании RALES была доказана высокая эффективность терапии небольшими дозами этого препарата, добавляемого к стандартной терапии с использованием ингибиторов АПФ, в отношении снижения риска смертельного исхода на 30% по сравнению с применением плацебо [22]. Это повторное запоздалое открытие спиронолактона, на наш взгляд, свидетельствует о том, что планирование исследований даже в рамках доказательной медицины не всегда осуществляется по чисто научным мотивам, но в значительной степени определяется коммерческими интересами ряда фармацевтических фирм.

Из всего этого следует, что доказательная медицина представляет собой не "поваренную книгу", в которой содержатся готовые рецепты для всех клинических случаев, а непрерывный творческий процесс, позволяющий строить практическую медицину на основе постоянно расширяющегося знания.

Литература

1. MRC Patulin Clinical Trials Committee. Clinical trials of patulin in the common cold. Lancet 1944;373—375.

2. MRC Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948;769—83.

3. Ellis J., Mulligan I., Rowe J., Sackett D.L. Inpatient general medicine is evidence based. A-Team, Nuffield Department of Clinical Medicine Lancet 1995;346:407—10.

4. Office of Technology Assessment of the Congress of the United States. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washington, DC: US Government Printing Office, 1978.

5. Prescott K., Lloyd M., Douglas H.R., Haines A., Humphrey C., Rosenthal J., Watt I. Promoting clinically effective practice: general practitioners' awareness of sources of research evidence. Fam Pract 1997; 14: 320—3.

6. McColl A., Smith H., White P., Field J. General practitioners' perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361—5.

7. O'Donnell M. A sceptic's medical dictionary. London: BMJ Books, 1997.

8. Isaacs D., Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;319:1618.

9. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429—35.

10. Packer M., Carver J.R., Rodeheffer R.J., Ivanhoe R.J., DiBianco R., Zeldis S.M., Hendrix G.H., Bommer W.J., Elkayam U., Kukin M.L., et al. Group. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research. N Engl J Med 1991;325:1468—75.

11. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293—302.

12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685—91.

13. Bourassa M.G., Gurne O., Bangdiwala S.I., Ghali J.K., Young J.B., Rousseau M., Johnstone D.E., Yusuf S. Natural history and patterns of current practice in heart failure. The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Investigators. J Am Coll Cardiol 1993;22:14A—9A.

14. Feldman A.M., Bristow M.R., Parmley W.W., Carson P.E., Pepine C.J., Gilbert E.M., Strobeck J.E., Hendrix G.H., Powers E.R., Bain R.P., et al .Effects of vesnarinone on morbidity and mortality in patients with heart failure. Vesnarinone Study Group. N Engl J Med 1993;329:149—55.

15. Packer M., O'Connor C.M., Ghali J.K., Pressler M.L., Carson P.E., Belkin R.N., Miller A.B., Neuberg G.W., Frid D., Wertheimer J.H., Cropp A.B., DeMets D.L. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med 1996;335:1107—14.

16. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525—33.

17. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N., Colucci W.S., Fowler M.B., Gilbert E.M., Shusterman N.H. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349—55.

18. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure; a dose comparison. The NETWORK investigators. Eur Heart J 1998;19:481—9.

19. van Veldhuisen D.J., Genth-Zotz S., Brouwer J., Boomsma F., Netzer T., Man In 'T. Veld A.J., Pinto Y.M., Lie K.I., Crijns H.J. High-versus low-dose ACE inhibition in chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled study of imidapril. J American Coll Cardiol 1998;32:1811—18.

20. Davies M.K., Gibbs C.R., Lip G.Y.H. ABC of heart failure. Management: diuretics, ACE inhibitors, and nitrates. BMJ 2000;320:428—31.

21. Yusuf S., Maggioni A.P., Rouleau J.L. Effects of candesartan, enalapril or their combination on exercise capacity, ventricular function, clinical deterioration and quality of life in heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) [abstr]. Circulation 1997;96(Suppl 1):1—452.

22. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J., Wittes J. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. The Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341(10):709—17.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"