Г.А. Самсыгина, Н.В. Герасимова, Г.Д. Першина
Этиология гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных

Российский государственный медицинский университет, Москва

Несмотря на расширение спектра используемых антибактериальных препаратов, улучшение выхаживания и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятий, частота гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) у новорожденных в течение последних нескольких десятилетий практически не снижается. По данным литературы, в 1995 г. из 126 млн детей, родившихся живыми, 8 млн (6%) умерли на первом году жизни, причем 5 млн — в неонатальный период и значительная часть — на 2-м и 3-м месяцах жизни (B.J. Stoll, 1997). Большой удельный вес в структуре смертности новорожденных занимают тяжелые ГВЗ, причем основными причинами смерти практически во всех странах мира являются тяжелые пневмонии, менингиты и сепсис.

Одна из причин летальных исходов при тяжелых ГВЗ — несовершенство иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, известное как транзиторный иммунодефицит. Другая объективная причина — определенный спектр возбудителей ГВЗ у новорожденных и его изменение. Последнее обусловлено как медицинскими вмешательствами (иммунизация, использование антибиотиков, иммуномодуля торов, новых методов выхаживания новорожденных, а также увеличением числа недоношенных, особенно глубоко недоношенных новорожденных и т.д.), так и биологическими эволюционными изменениями микрофлоры. Дальнейшее изучение характера и основных тенденций изменения спектра возбудителей ГВЗ у новорожденных и детей первых месяцев жизни позволяет разрабатывать научно обоснованные, эффективные программы антибактериального лечения.

Отмечено, что спектр возбудителей тяжелых ГВЗ у новорожденных детей существенно различается в развивающихся и индустриально развитых странах. В частности, в развивающихся странах в этиологии неонатального сепсиса характерна большая роль таких возбудителей, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Escherichia coli. Довольно часто возбудителями сепсиса становятся Pseudomonas spp. и Salmonella spp. В то же время S. agalactiae, Klebsiella spp. (роль которых высока в развитии сепсиса у новорожденных в индустриально развитых странах) выявляются редко.

В этиологии менингитов у детей первых месяцев жизни также имеются существенные различия в зависимости как от возраста детей, так и экономичес кого уровня развития стран, в которых проживают эти дети. Так, в индустриально развитых странах у детей в этиологии неонатальных менингитов ведущую роль играют S. agalactiae, Klebsiella spp., E. coli, Listeria monocytogenes, а в этиологии постнатальных менингитов — S. pneumoniae и Haemophilus influenzae b. В то же время в развивающихся странах S. agalactiae, Klebsiella spp. и H. influenzae не имеют большого значения в этиологии менингитов.

В 1999 г. опубликованы данные многоцентровых всемирных исследований этиологии тяжелых инфекций (сепсис, менингит, пневмония) с участием 8418 детей в возрасте до 3 мес, проживающих в 4 развивающихся странах мира. Основными возбудителями тяжелых ГВЗ у новорожденных остаются S. aureus, S. pyogenes и E. coli. Они же стали главной причиной сепсиса у детей в раннем неонатальном периоде. В позднем неонатальном периоде ведущей этиологической причиной сепсиса были S. aureus, S. pyogenes. E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae, в то время как у детей в возрасте 2—3 мес наряду с S. aureus и S. pyogenes заметно возросла роль пневмококков.

В этиологии менингитов новорожденных в первые 6 сут жизни основную роль играли грамотрицательные возбудители (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и даже Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.). В позднем неонатальном периоде наряду с грамотрицательными бактериями большую роль играли S. aureus и S. pyogenes, а у детей 2-го месяца жизни — пневмококки, и только на 3-м месяце жизни среди возбудителей менингита появилась H. influenzae. Наряду с общими тенденциями были и характерные для различных стран особенности этиологического спектра возбудителей.

Таким образом, проведенные популяционные исследования показали, что спектр возбудителей тяжелых ГВЗ у детей первых месяцев жизни далеко не идентичен. Существенное влияние на него оказывают возраст ребенка и условия его жизни, в частности экономический уровень страны, региона мира и т.д. Это, безусловно, отражается на характере проводимой терапии. Очевидно, что стандарты выбора антибактериальных препаратов для лечения тяжелых ГВЗ не могут быть одинаковыми в странах с различным экономическим уровнем, в различных регионах мира и должны опираться на результаты исследова ний этиологии этих заболеваний.

В течение 25 лет (с 1975 г.) мы постоянно изучаем этиологическую структуру ГВЗ у новорожденных. Объектом исследования служат доношенные новорожденные дети, поступающие в отделение патологии новорожденных Детской Морозовской клинической больницы из родильных домов Москвы. Используется метод сплошного наблюдения. В течение первых 10 лет (1975—1985 гг.) исследования проводились совместно с НИИ эпидемиологии МЗ СССР. Полученные данные свидетельствуют о явном изменении этиологической структуры ГВЗ у новорожден ных на протяжении изучаемого периода. Так, до 1980 г. более 50% всех случаев ГВЗ были обусловлены стафилококковой инфекцией, причем на долю S. aureus приходилось около 60% случаев, а 40% составляли коагулазаотрицательные штаммы, среди которых преобладали S. epidermidis и S. xylosus. На протяжении 80-х годов роль стафилококков и S. aureus в этиологии ГВЗ у новорожденных явно снизилась.

Начиная с 1990 г. (т.е. в течение последнего десятилетия) удельный вес стафилококков в этиологической структуре ГВЗ у доношенных новорожденных вновь начал возрастать. К 1995 г. на долю стафилококковой инфекции приходилось 49,6%, а к концу десятилетия — более 50% всех случаев ГВЗ у новорожденных. Причем, выделенные штаммы были представлены в основном тремя видами: S. aureus, S. epidermidis и S. warnerii. Существенно изменилась их чувствительность к антибиотикам: практически все штаммы устойчивы к полусинтетическим пенициллинам, защищенным ингибиторами b-лактамаз.

Второе место по значению в этиологической структуре ГВЗ у новорожденных занимает грамотрицательная бациллярная микрофлора, прежде всего E. coli и Klebsiella spp., реже — другие представители семейства кишечных. Роль грамотрицательной микрофлоры отчетливо возрастала в первые 15 лет наблюдения, но в последнее десятилетие ее значение снижалось (не более 25% всех случаев ГВЗ).

Наряду с этим на протяжении 90-х годов выявлен неуклонный рост удельного веса стрептококков в этиологической структуре тяжелых ГВЗ у новорожденных, и, в первую очередь, менингитов. Увеличение удельного веса стрептококковой инфекции в структуре ГВЗ у новорожденных было обусловлено стрептококками групп А (S. viridans, S. pyogenes) и B (S. agalactiae), вызывавших сепсис и менингит, а также стрептококками группы D (S. faеcium, S. faecalis), ставших причиной энтероколита и кишечного сепсиса. S. pneumoniae как возбудитель менингита нечасто выделялся из спинномозговой жидкости больных детей. H. influenzae мы не встретили.

У выделенных представителей грамотрицательной микрофлоры и стрептококков обнаружена различной степени чувствительность к цефалоспоринам, аминогликозидам, левомицетину и практически полная устойчивость к полусинтетическим пенициллинам, защищенным ингибиторами b-лактамаз. Следует отметить низкую чувствительность выделенных от новорожденных штаммов стрептококков к большинству антибиотиков, что, возможно, служит одной из причин их неуклонно возрастающей роли в этиологии ГВЗ в последние годы.

Полученные данные позволяют обосновать алгоритм выбора схемы антибактериальной терапии различных форм ГВЗ у новорожденных и определить возможные пути профилактики этих заболеваний.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"