Г.А. Самсыгина, Т.А. Дудина, М.В. Чебышева, Т.Г. Кац, Л.Н. Кац
Больничные пневмонии у детей: этиология и клинико-морфологические особенности

Больничные пневмонии остаются одной из основных причин смерти больных, в том числе детей, в стационарах. По нашим наблюдениям, с 1992 г. летальность от внебольничной пневмонии в Детской Морозовской больнице Москвы представлена только летальностью в первые сутки заболевания. В то же время летальность от больничных пневмоний практически не изменилась на протяжении последних 10 лет.

Перечисленные особенности показателя летальности при больничных пневмониях послужили основанием для изучения этиологических и патогенетических особенностей данной группы заболеваний у детей.

На первом этапе исследования (1999 г.) проведен анализ 157 случаев больничной пневмонии с летальным исходом. Изучали преморбидный фон, особенности клинико-рентгенологической картины заболевания и этиологии пневмонии. Для изучения причины инфекционно-воспалительного процесса анализировали результаты бактериологических, иммунологических и вирусологических исследований легких умерших детей (71 наблюдение). Исследова ния для выявления внутриклеточных возбудителей, пневмоцист и цитомегаловирусов не проводились.

Полученные результаты показали, что среди погибших от больничной пневмонии были в основном дети раннего возраста. Наиболее часто основным заболеванием были врожденные инфекции, врожденные пороки развития, наследственные заболевания, тяжелые травмы и онкогематологические заболевания. Значительная часть детей в связи с основным заболеванием получала иммуносупрессивную терапию, многие в сочетании с антибактериальной терапией, назначаемой с превентивной целью. У части детей были пневмонии, развившиеся на фоне искусственной вентиляции легких, при этом длительность вентиляции была более 4—5 сут.

Типичными особенностями больничных пневмоний у детей были молниеносный характер течения, частое развитие инфекционно-токсического шока с нарушением гемостаза по типу фазы потребления ДВС-синдрома, и высокая частота рентгенологически не диагностируемого воспалительного процесса в легких (рентгенография, проведенная за 5—72 ч до смерти, не давала информации о наличии пневмонии).

Изучение этиологии госпитальных пневмоний, закончившихся смертью больного, показало, что только в 40,8% случаев заболевания были вызваны одним возбудителем, в 59,2% наблюдений имелась ассоциация двух (45,1%), реже трех-четырех (14,1%) возбудителей.

Чисто вирусная этиология пневмонии (в том числе вирусно-вирусная) была установлена в 21,1% случаев; в 49,3% наблюдений выявлена бактериаль ная природа пневмонии, в 22,5% случаев — вирусно-бактериальная природа, а в 7,1% — ассоциации грибов рода Candida с вирусами или с вирусами и бактериями.

Среди идентифицированных вирусов доминировали вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы и вирусы Коксаки В. Респираторные синцитиальные вирусы и вирусы Коксаки А выявлялись в единичных наблюдениях. Однако в качестве самостоятельного возбудителя больничной пневмонии в основном выявлены вирусы гриппа А₂, парагриппа и аденовирусы. Остальные вирусы обнаруживались в ассоциациях с другими возбудителями.

Среди бактерий, как в монокультурах, так и в ассоциациях, лидировала Pseudomonas aeruginosa, на долю которой пришлось 30,1% случаев больничных пневмоний. Klebsiella pneumoniaе как причина пневмонии, выявлена в 22,5% случаев. Третье место заняли стафилококки (18,3%), а четвертое разделили Esсherichia coli (12,7%) и Enterobacter (9,9%). Однако если P. aeruginosa почти в 50% случаев выступала в качестве самостоятельного возбудителя, то K. pneumoniae, стафилококки, E. coli и Enterobacter чаще входили в микробные ассоциации. Наиболее частыми были ассоциации P. aeruginosa с K. pneumoniae или Acinetobacter; K. pneumoniae и E. coli, Staphylococcus epidermidis et aureus, Enterobacter.

Проведенные исследования позволили нам сформулировать ряд выводов.

Во-первых, высокая частота микробных ассоциаций в этиологии госпитальных пневмоний, наличие воспалительных процессов в легких, не выявляемых рентгенологически, склонность к молниеносному течению свидетельствуют о выраженности иммунодефицитного состояния, лежащего в основе развития патологического процесса.

Во-вторых, выявлена большая роль респиратор ных вирусов в развитии у детей больничных пневмоний, закончившихся летальным исходом, что необходимо учитывать в терапии и профилактике.

В-третьих, показано, что грибы рода Candida редко бывают самостоятельными возбудителями больничной пневмонии, но достаточно часто входят в ассоциации возбудителей этого заболевания. Наконец, убедительно продемонстрирована ведущая роль синегнойной инфекции и других неферменти рующих грамотрицательных палочек в развитии больничной пневмонии у детей.

Полученные результаты могут служить основой для разработки алгоритма терапии и выбора антибиотиков при больничной пневмонии у детей.

В настоящее время наиболее принятой схемой антибактериальной терапии является назначение комбинации цефалоспорина третьего поколения с антисинегнойной активностью — чаще цефтазидима, в сочетании с аминогликозидом. Реже используются карбепенемы. Наконец, Н.В. Белобородова рекомендует использование фторхинолонов, несмотря на возможность развития такого побочного действия как нарушение роста и развития хрящевой ткани ребенка, что ограничивает применение этой группы препаратов в педиатрии в мировой практике.

В то же время во многих исследованиях показаны высокая безопасность и эффективность антибиотиков пенициллинового ряда с антисинегнойной активностью. Поэтому на втором этапе исследования (2000 г.) проведено сравнительное изучение чувствительности к антибиотикам выделенных от больных штаммов P. aeruginosa. Наряду с широко используемыми цефтазидимом и гентамицином исследование включало изучение чувствительности к тикарциллину клавуланату и проводилось методом дисков в агаре.

Полученные данные показали, что около 40% штаммов P. aeruginosa были устойчивы к цефтазиди му, более 50% — к гентамицину и менее 10% — к тикарциллину клавуланату. Обращал на себя внимание тот факт, что часть штаммов P. aeruginosa были устойчивы также к тиенаму.

Таким образом, очевидно, что наиболее принятая в настоящее время схема антибактериальной терапии больничной пневмонии, включающая комбинацию цефтазидима с гентамицином, уже изначально не может обеспечить успех лечения. Использование же новых современных препаратов типа тикарциллина клавуланата перспективно в плане снижения летальности больных с больничной пневмонией и безопасности их применения.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"