Б.С. Белов, Г.М. Тарасова
О формуляре антибактериальной терапии и профилактики инфекционного эндокардита у подростков

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупных артерий.

В целом распространенность ИЭ среди подростков более низкая, чем среди взрослых, и составляет 3,0—4,3 случая на 1 000 000 населения в год. В то же время удельный вес ИЭ среди подросткового стационарного контингента постепенно нарастает, что отчасти обусловлено увеличением продолжительности жизни больных с врожденными пороками сердца, а также более частым проведением кардиохирургических операций и инвазивных медицинских манипуляций.

Наиболее распространенным вобудителем ИЭ у подростков по-прежнему остаются зеленящие стрептококки (40—50%) — гетерогенная группа микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры полости рта и обычно выделяемых у больных с подострым течением ИЭ. Второй по частоте причиной ИЭ являются стафилококки, в частности, Staphylococcus aureus (12—24%), этиологическая роль которого в последние годы существенно повысилась, особенно при острых формах заболевания. Грамотрицательные микроорганизмы и грибы, как возбудители ИЭ, у подростков встречаются редко.

Лечение ИЭ у подростков необходимо начинать сразу же при получении данных гемокультуры и антибиотикограммы выделенного возбудителя. При этом применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах, курс лечения должен составлять не менее 4—6 нед (табл. 1).

Если из-за тяжести состояния больного приходится начинать лечение еще при не идентифициро ванном возбудителе (как и в случаях, когда этиологический агент не удается выявить), целесообразно сочетанное применение b-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) и аминогликозидных (гентамицин, амикацин) антибиотиков. При непереносимости b-лактамных антибиотиков или резистентной к ним гемокультуре используют ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. Смена антибиотика показана только при отсутствии клинического эффекта (не ранее, чем через 5—7 дней от начала применения), в случаях развития аллергических реакций или возникшей в процессе лечения резистентности возбудителя к применяемому препарату.

При неэффективности антибиотиков, а также при наличии других показаний (прогрессирующая сердечная недостаточность, повторные эпизоды тромбоэмболии, абсцессы миокарда, эндокардит оперированного сердца, грибковый эндокардит) рекомендуется оперативное лечение — протезирование пораженного сердечного клапана.

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ у подростков, летальность при этом заболевании высока (20%), поэтому его профилактика считается задачей первостепенной важности.

Антибиотикопрофилактика ИЭ показана всем подросткам, имеющим "кардиогенные" факторы риска, при выполнении у них различных стоматоло гических процедур, хирургических вмешательств и инструментальных диагностических манипуляций, которые могут сопровождаться преходящей бактериемией (экстракция зуба, аденотомия, тонзиллэк томия, биопсии слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, цистоскопия и т.д.; табл. 2). Наряду с этим крайне важно разъяснять подросткам необходимость тщательного гигиенического ухода за полостью рта и своевременного обращения к врачу при любой интеркуррентной бактериальной инфекции.

В настоящее время опубликован ряд рекоменда ций по антибиотикопрофилактике ИЭ (с учетом потенциальных возбудителей заболевания), незначитель но отличающихся друг от друга в плане предлагаемых препаратов, их доз и длительности применения. Мы представили рекомендации, разработанные экспертами Американской кардиологической ассоциации и вполне применимые в условиях российского здравоохранения. Данные схемы профилактики ИЭ вполне обоснованы; их использование обеспечивает достаточную концентрацию антибиотиков в сыворотке крови к моменту предполагаемой бактериальной инвазии, при этом возможность появления резистентных штаммов практически сведена к нулю.

Необходимо подчеркнуть, что антибиотикопро филактика рецидивов острой ревматической лихорадки у подростков отличается от таковой для предупреждения ИЭ. К тому же при длительном приеме препаратов пенициллина внутрь нарастает вероятность носительства зеленящих стрептококков, относительно устойчивых к антибиотикам этой группы. В таких случаях для профилактики ИЭ показано назначение макролидов (азитромицин или кларитромицин) или клиндамицина.

В заключение хотелось бы отметить, что ИЭ может развиться даже в случае проведения соответствующей антибиотикопрофилактики. Поэтому при появлении малообъяснимой на первый взгляд клинической симптоматики (субфебрилитет, слабость, апатия, недомогание), последовавшей за стоматологическими или хирургическими процедурами у подростков с кардиогенными факторами риска развития ИЭ, врач должен постоянно помнить о возможности возникновения этого грозного и коварного заболевания.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"