Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярев, М.С. Ефимов, О.Б. Миленин
Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома

Несмотря на значительные успехи отечественно го акушерства в последние годы, от 5 до 10% новорожденных детей нуждаются в проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в условиях родильного дома. Оказание первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале организуется на основании приказа МЗ РФ №372 от 28.12.95. Действия медицинского персонала в родильном зале регламентированы методическими указаниями, прилагаемыми к данному приказу. Интенсивная терапия новорожденных проводится с учетом принципов, изложенных в методических рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) "Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС)" (Москва, 1997). При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:

1. Прогнозирование необходимости реанимацион ных мероприятий и подготовка к их выполнению.
2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения.
3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.
4. Восстановление адекватного дыхания.
5. Восстановление адекватной сердечной деятельности.
6. Введение медикаментов.

Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий строится на основе анализа анамнестических данных и объективной оценки состояния плода и роженицы во время родов. К основным факторам риска, выявляемым при сборе анамнеза, относятся:

— мертворождение в анамнезе;
— сахарный диабет;
— синдромы, сопровождающиеся артериальной гипертонией;
— резус-сенсибилизация;
— материнская инфекция;
— поздний гестоз;
— кровотечение во II или III триместрах беременности;
— многоводие;
— маловодие;
— перенашивание;
— многоплодная беременность;
— задержка внутриутробного развития плода;
— употребление матерью наркотиков, алкоголя и некоторых лекарств.

К факторам риска, выявляемым во время родов, относятся:

— преждевременные роды;
— запоздалые роды;
— кесарево сечение;
— патологическое предлежание и положение плода;
— отслойка плаценты;
— предлежание плаценты;
— выпадение петель пуповины;
— нарушения сердечного ритма у плода;
— применение общего обезболивания;
— аномалии родовой деятельности;
— наличие мекония в околоплодных водах;
— инфекция в родах и др.

Вместе с тем иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок рождается в асфиксии и требует проведения первичных реанимационных мероприятий. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

1) создание оптимальной температурной среды для новорожденного;

2) подготовку всего реанимационного оборудования, размещенного в родильном зале и операционной;

3) обеспечение присутствия на родах хотя бы одного специалиста, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

Следует иметь ввиду, что в случаях, когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале одновременно должны присутствовать два человека, обученных всем приемам реанимации новорожденных. В процессе выполнения всех первичных и реанимационных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила — при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.

Другим чрезвычайно важным аспектом является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет основой для принятия последующих решений и выполнения последующих действий. Реанимационная помощь новорожденному в родильном зале может быть эффективной только тогда, когда осуществля ется серия циклов "оценка — решение — действие". При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорождения: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частоты сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. После завершения в первые 20—40 с стандартных медицинских мероприятий, характер которых зависит как от наличия факторов риска в анамнезе ребенка, так и от наличия патологических примесей в околоплодных водах (что требует дополнительного проведения санации верхних дыхательных путей и трахеи до первого вдоха), все последующие вмешательства выполняются в строгом соответствии с алгоритмом действий медицинского персонала. При этом объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от динамики 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов. Алгоритм и методы реанимации новорожденных в родильном зале подробно изложены в Приложении 1 к Приказу МЗ РФ №372. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность. Во всех остальных случаях ребенок переводится в палату интенсивной терапии для динамического наблюдения и этиопатогенетического лечения. Наиболее важным для новорожденных, перенесших первичные реанимационные мероприятия, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия. В связи с этим к моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии родильного дома должны быть подготовлены к работе: кувез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор. В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка состояния ребенка по шкале Silverman или модифицированной шкале Downes, на основании которых делается вывод о наличии и динамике дыхательных расстройств и необходимом объеме респираторной помощи. У всех новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия, после перевода на пост интенсивной терапии необходимо определять Hb или Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов и (при наличии такой возможности) кислотно-основное состояние. В родильных домах за детьми, перенесши ми первичную реанимацию, должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, противопоказано проведение манипуляций, раздражающих ребенка (например, наложение горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.). Пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривен ному пути введения лекарственных средств. На протяжении всего периода пребывания в родильном доме необходимо стремиться, чтобы новорожденный находился в нейтральной температурной среде. Для контроля за поддержанием необходимого температурного режима в кувезе необходима непрерывная регистрация температуры кожи при помощи монитора или измерение ректальной температуры каждые 4—6 ч. Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, не должны получать энтерального питания в первые сутки жизни. Они нуждаются в проведении поддерживающей инфузионной терапии и парентерально го питания. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. Вопрос о возможности и времени начала кормления детей, находящихся в среднетяжелом состоянии, решается индивидуально. Поскольку дети, родившиеся в тяжелом состоянии, входят в группу риска по развитию раннего неонатального сепсиса, большинству новорожденных, которым проводилась интубация трахеи и/или катетеризация пупочной вены в родильном зале, показано проведение профилактической антибактериальной терапии. Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсивной терапии. Основные принципы респираторной терапии:

1) восстановление проходимости дыхательных путей;
2) обеспечение оптимального уровня оксигенации;
3) респираторная поддержка;
4) оценка адекватности вентиляции;
5) устранение причины дистресса.

Выбор метода респираторной терапии проводится на основании клинической оценки тяжести дыхательных расстройств и результатов дополнительного обследования. При легких дыхательных расстройствах (2—3 балла по шкале Silverman) можно ограничится введением кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза или подачей его через неплотно наложенную лицевую маску. При дыхательных расстройствах средней тяжести (4—6 баллов по шкале Silverman) доношенным новорожден ным показано введение кислорода со скоростью 2—4 л/мин с применением кислородной палатки или (при массе тела более 1250 г) путем создания постоянного положительного давления через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори), а глубоко недоношенным новорожденным — проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тяжелые дыхательные расстройства (более 6 баллов по шкале Silverman) во всех случаях требуют проведения ИВЛ. Если ребенок находится на ИВЛ с момента рождения, в палате интенсивной терапии должна проводиться оптимизация ИВЛ на основании клинико-инструментальных и лабораторных данных. Более подробно методы респираторной терапии новорожденных, а также стартовые режимы ИВЛ и способы ее оптимизации описаны в уже упоминавших ся методических рекомендациях РАСПМ. Хотя реанимация и интенсивная терапия новорожденных должны строится на одних и тех же принципах вне зависимости от степени технической оснащенности родильного дома, наибольшая эффективность лечения может быть достигнута только при наличии необходимого минимума специального медицинского и лабораторного оборудования и при достаточном количестве подготовленных кадров. В организационном плане повышению конечной эффективности интенсивной терапии новорожденных способствует создание трехуровневой системы перинатальной помощи, принципы которой также изложены в методических рекомендациях РАСПМ. В заключение важно отметить, что строгое соблюдение принципов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома способствует не только снижению ранней неонатальной смертности, но и существенно улучшает отдаленный неврологический прогноз у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"