К. Кирон, Дж.С. Гинсберг, Дж. Хирш
Информативность ультразвукового исследования при выявлении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Kearon C., Ginsberg J.S. and Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1044—9.

Данная статья посвящена информативности ультразвукового исследования (УЗИ) при выявлении тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Признаком первого эпизода ТГВ, выявляемым при УЗИ (УЗИ-признак), у больных с клиническими проявлениями этого заболевания обычно служит невозможность полного пережатия просвета общей бедренной или подколенной вены при аккуратном сдавлении ультразвуковым датчиком (прогностическая ценность положительного результата примерно 97%). При полном пережатии этих вен проксимальный ТГВ можно исключить (прогностическая ценность отрицательного результата около 98%). Если результаты УЗИ проксимальных вен остаются в пределах нормы в течение 1 нед (у больных с предполагаемым ТГВ) или 2 нед (у больных с предполагаемой ТЭЛА, не подтвержденной при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких), вероятность развития клинически выраженных ТГВ или ТЭЛА очень низка (менее 2% в течение 6 мес наблюдения). В таких случаях, как правило, можно воздержаться от дальнейшего обследования и применения антикоагулянтов. Диагностическая ценность УЗИ вен при изолированном дистальном, рецидивирующем, а также при бессимптомном ТГВ гораздо ниже. Клиническая оценка вероятности наличия ТГВ или ТЭЛА (предпочтительно с помощью надежной модели) дополняет данные УЗИ вен и помогает выявить больных, которым показано дополнительное, часто инвазивное, диагностическое обследование. Таким образом, УЗИ вен позволяет получить ценную информацию, помогающую в диагностике и дальнейшем наблюдении за больными с предполагаемыми ТГВ или ТЭЛА.

Обследование, направленное на выявление ТГВ, обычно показано следующим категориям больных: 1) с предполагаемым первым эпизодом ТГВ, у которых наблюдаются клинические признаки этого заболевания; 2) с предполагаемым рецидивирующим ТГВ, у которых наблюдаются клинические признаки этого заболевания; 3) с высоким риском развития ТГВ вследствие недавно перенесенной операции (например, протезирование сустава), у которых клинические признаки этого заболевания отсутствуют; 4) с длительно сохраняющимися симптомами ТГВ или с неподтвержденным ТГВ; 5) без клинических признаков ТГВ с симптомами ТЭЛА. УЗИ вен — самый точный неинвазивный метод диагностики ТГВ [1]. Точность и диагностическая ценность этого метода варьируют в зависимости от размеров, локализации тромбов (проксимальные или дистальные вены) и распространенности тромбоза [1].

В данном обзоре рассмотрены преимущества и недостатки УЗИ вен при выявлении ТГВ у больных из 5 описанных выше групп. При этом использовались данные систематического обзора, в котором были проанализированы оригинальные исследова ния, посвященные информативности УЗИ вен при выявлении ТГВ [1]. Кроме того, проведен дополнительный поиск исследований (с использованием личной подборки литературы и библиографических списков), в которых изучалась информативность УЗИ вен у больных с предполагаемой или подтвержденной ТЭЛА. Для уменьшения вероятности систематической ошибки отбирали только данные проспективных исследований с последовательным включением больных, в которых точность метода и клинические исходы оценивались слепым методом [1].

Сначала мы кратко опишем основные технические аспекты УЗИ вен. Высокочастотные звуковые волны, используемые при УЗИ, по-разному отражаются от неподвижных и движущихся объектов, что позволяет сочетать визуализацию сосудов с количественной оценкой кровотока [2, 3]. УЗИ в B-режиме позволяет получить двухмерное изображение в реальном масштабе времени. С помощью допплерографии можно определить направление и скорость кровотока. Дуплексное УЗИ представляет собой сочетание визуализации сосудов и допплеровской оценки кровотока в них. При цветном допплеровском УЗИ цветное изображение допплеровского сигнала накладывается на двухмерное изображение, получаемое при УЗИ в B-режиме. Термин "УЗИ вен" используется авторами обзора для обозначения любой из указанных выше методик, если она включает визуализацию глубоких вен нижних конечностей.

Изучаемые сегменты системы глубоких вен и критерии, используемые для диагностики тромбоза, могут быть разными. В обзор включались исследования, в которых оценивалась возможность полного пережатия просвета общей бедренной и подколенной вен при аккуратном сдавлении этих вен ультразвуковым датчиком. Невозможность полного пережатия венозного сегмента подтверждает наличие ТГВ; в противном случае ТГВ можно исключить [4—8]. Другие широко используемые при допплерографии критерии наличия тромба, такие как отсутствие кровотока [4, 7—9] и повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью [4—7], не увеличивают точность ультразвуковой диагностики ТГВ.

Адрес для корреспонденции: Clive Kearon, MB, PhD, McMaster Medical Unit, Henderson General Hospital, 711 Concession Street, Hamilton, Ontario L8V 1C3, Canada; http://www.acponline.org.

Первый эпизод тромбоза глубоких вен с клинической симптоматикой

Большинство клинически выраженных тромбозов вен развивается в результате роста мелких бессимптомных тромбов, образующихся в глубоких венах голени [10—13]. К моменту появления симптомов примерно в 85% случаев в патологический процесс вовлекаются подколенная или другие проксимальные вены (проксимальный ТГВ) [4, 13—18]. УЗИ вен помогает установить диагноз почти во всех случаях клинически выраженного проксимального ТГВ (чувствительность — приблизительно 95%) и исключить ТГВ практически у всех больных с симптомами поражения нижних конечностей, но без этого заболевания (специфичность приблизительно 96%) [1, 4, 5, 14, 19]. Учитывая, что среди больных с характерной симптоматикой распространенность ТГВ составляет примерно 25%, прогностическая ценность положительного результата УЗИ проксимальных вен составляет около 97% (т.е. наличие этого заболевания подтверждается у 97% больных, у которых при УЗИ выявляют отклонения от нормы). Поэтому таким больным на основании результатов УЗИ можно назначать лечение [1, 4, 5, 14, 19]. Прогностическая ценность отрицательного результата УЗИ проксимальных вен составляет приблизительно 98% (т.е. у 98% больных с симптомами поражения нижних конечностей и нормальными результатами УЗИ проксимальный ТГВ действительно отсутствует). В таких случаях от применения антикоагулянтов можно воздержаться по крайней мере на короткое время [1] (табл. 1). Приблизительно у 2% этих больных имеются не выявленные тромбы в проксимальных венах (обычно небольшие), а еще у 5% — изолированный дистальный ТГВ (тромбоз вен голени) [1, 4, 5, 14, 19].

Реальная точность УЗИ вен при изолированном дистальном ТГВ неизвестна, но, вероятно, она значительно ниже, чем точность диагностики проксимального ТГВ (чувствительность метода составляет приблизительно 73%) [1, 9, 19, 22—26]. Изолированный дистальный ТГВ встречается относительно редко — в 15% всех случаев клинически выраженно го ТГВ [1, 4, 14—18]. Кроме того, при изолирован ном дистальном ТГВ вероятность ТЭЛА небольшая [12, 27]. В отсутствие лечения примерно ¹/₄ таких тромбов распространяется на проксимальные вены [12, 28, 29]. Следовательно, отрицательный результат однократного УЗИ проксимальных вен не позволяет исключить последующее развитие клинически выраженного ТГВ. Однако ввиду того, что распространение большинства клинически выраженных тромбов дистальных вен происходит в течение 1 нед после появления симптомов, при нормальных результатах УЗИ проксимальных вен можно без риска для больного воздержаться от применения антикоагулянтов и через неделю повторить обследование [1, 26, 30]. При повторном УЗИ проксимальных вен отклонения от нормы обнаруживают приблизительно у 2% таких больных, что подтверждает диагноз проксимального ТГВ [1, 26, 30—32]. При использовании подобной тактики нет необходимости проводить УЗИ дистальных вен для выявления тромбов в венах голени. Этот метод требует больших затрат времени и не очень точен, а при большинстве таких тромбов в лечении нет необходимости. В течение последующих 6 мес клинически выраженный ТГВ развивается менее чем у 2% больных, не получавших антикоагу лянты в связи с отрицательными результатами УЗИ вен [1, 26, 30—32], что сопоставимо с частотой развития ТГВ у больных с отрицательными результатами флебографии [33].

Данные УЗИ вен дополняет клиническая оценка вероятности наличия ТГВ [14, 34]. При этом всех больных сначала подразделяют на группы низкой, средней и высокой претестовой (исходной) вероятности наличия ТГВ, предпочтительно с помощью надежной клинической модели [14, 34, 35]. Диагностика ТГВ с помощью УЗИ достаточно точна при условии, что ее результаты совпадают с данными клинического обследования. В противном случае точность УЗИ значительно снижается [14] (см. табл. 1). Следовательно, при низкой претестовой вероятности наличия ТГВ и обнаружении отклонений от нормы при УЗИ или при высокой претестовой вероятности наличия ТГВ и отрицательных результатах УЗИ показана флебография. Примерно в 25% таких случаев данные флебографии не согласуются с данными УЗИ [14, 34]. Поскольку среди больных с низкой претестовой вероятностью ТГВ и отрицательными результатами первого УЗИ проксимальных глубоких вен распространенность ТГВ (обычно изолированного дистального) составляет лишь 2%, повторное обследование не требуется [14, 34].

Почти во всех случаях ТГВ образование тромбов начинается в венах голени (затем тромбы распространяются в проксимальном направлении [10—13]) или, реже, — высоко в проксимальных венах, таких как подвздошные или общие бедренные (затем тромбы распространяются в дистальном направлении) [13]. Следовательно, изолированный тромбоз коротких сегментов проксимальных вен, особенно с вовлечением только поверхностной бедренной вены, располагающейся между общей бедренной и подколенной венами, встречается редко [13]. Было показано, что в тех случаях, когда по данным УЗИ отклонения от нормы обнаруживают в 2 венозных сегментах и более, включая общую бедренную, подколенную вены и глубокие вены голени, вероятность наличия ТГВ составляет 100%. Если же отклонения от нормы обнаруживают только в одном из этих участков, вероятность наличия ТГВ составляет 68% [20] (см. табл. 1). Прогностическая ценность положительного результата УЗИ снижается, если отклонения от нормы ограничены короткими отрезками глубоких вен, поскольку такие изменения редко обусловлены острым тромбозом. В этом случае следует провести флебографию [1].

Рецидивирующий тромбоз глубоких вен

Диагностика рецидивирующего ТГВ затруднена, так как после первого эпизода тромбоза обычно развиваются стойкие нарушения венозного оттока. Например, через год после первого эпизода ТГВ примерно у 50% больных результаты УЗИ проксималь ных вен не нормализуются [36, 37]. Поэтому невозможность полного пережатия просвета венозного сегмента — недостаточно надежный диагностический критерий рецидивирующего тромбоза. Подтверждением рецидивирующего ТГВ может служить невозможность полного пережатия другого венозного сегмента общей бедренной или подколенной вен или значительное увеличение диаметра вены (более чем на 4 мм) при сдавлении ультразвуковым датчиком по сравнению с результатами предыдущего УЗИ [1, 37]. Если это увеличение не превышает 1 мм или если возможно полное пережатие общей бедренной и подколенной вены, рецидивирующий тромбоз проксимальных глубоких вен можно исключить [1, 37]. В таких случаях в течение 7—10 сут следует провести повторное УЗИ для выявления распространяющего ся тромбоза. Если изменение диаметра общей бедренной и подколенной вен при сдавлении ультразвуковым датчиком превышает 1 мм, но не достигает 4 мм, или если данные предшествующего УЗИ непригодны для сравнения, показано дополнительное обследование (импедансная плетизмография или флебография) [1].

Первый бессимптомный эпизод тромбоза глубоких вен

УЗИ вен можно использовать для диагностики бессимптомного ТГВ у больных с высоким риском развития этого заболевания вследствие недавно перенесенной операции. Обследование проводят до выписки из стационара. При положительном результате УЗИ больному назначают антикоагулянтную терапию, чтобы предупредить развитие клинически выраженного ТГВ. Однако при бессимптомном ТГВ точность УЗИ вен гораздо ниже, чем при клинически выраженной форме заболевания (см. табл. 1) [1, 38]. Во-первых, это связано с различной локализацией тромбов. При бессимптомном течении тромбоз ограничивается венами голени у ²/₃ больных [18, 39—42], тогда как при клинически выраженном ТГВ — лишь у 15% больных [4, 13—18]. Во-вторых, бессимптомный проксимальный ТГВ обычно менее обширен, чем клинически выраженный ТГВ [18]. В-третьих, тромбы, не сопровождающиеся клинической симптоматикой, чаще оказываются более свежими (содержат меньше соединительной ткани), поэтому невозможность полного пережатия просвета вены встречается реже и выявление таких тромбов затруднено. И, наконец, у больных, недавно перенесших операцию, могут возникнуть сложности при выполнении УЗИ и интерпретации его результатов. В особенности это касается ортопедических операций, так как физическая активность таких больных может быть существенно ограничена и, кроме того, у них наблюдается послеоперационный отек нижних конечностей. Поэтому в послеоперационном периоде УЗИ вен не позволяет выявить около ¹/₃ бессимптомных проксимальных тромбов глубоких вен, обнаружива емых при флебографии (чувствительность УЗИ примерно 62%). Среди больных, у которых при УЗИ обнаружены отклонения от нормы, наличие ТГВ подтверждается лишь в 25% случаев [1].

К настоящему времени убедительно доказано, что если больные, перенесшие операцию, получали профилактическую антикоагулянтную терапию, применение УЗИ вен для выявления бессимптомного ТГВ до выписки из стационара нецелесообразно [43]. В недавно проведенном исследовании, в котором участвовало более 1000 больных, перенесших артропластику тазобедренного или коленного сустава и получавших после операции варфарин, бессимптомный ТГВ был выявлен у 2,5% больных, рандомизи рованно включенных в группу для проведения УЗИ вен перед выпиской, по сравнению с группой, не подвергнутой обследованию [43]. Больные с положительным результатом УЗИ получили соответству ющее лечение. Однако после выписки из стационара частота клинически выраженных ТГВ или ТЭЛА в обеих группах не различалась [43]. Если больным в послеоперационном периоде по каким-либо причинам профилактическая терапия (например, антикоагулянты) противопоказана, УЗИ вен может использоваться для наблюдения, хотя целесообразность такой тактики не доказана [44, 45]. Кроме того, если результат УЗИ сомнителен, его следует подтвердить с помощью флебографии, так как в указанной подгруппе больных специфичность УЗИ низкая.

Особенности обследования больных с хроническими симптомами поражения нижних конечностей или неподтвержденным тромбозом глубоких вен в анамнезе

У некоторых больных в течение нескольких месяцев и даже лет после первого эпизода ТГВ результаты УЗИ вен не нормализуются (утолщение стенок вены или невозможность полного ее пережатия) [36, 37]. Такие стойкие нарушения могут свидетельство вать о том, что последний эпизод ТГВ произошел на фоне длительно наблюдающихся симптомов поражения нижних конечностей (боли и отек) или при ТГВ в анамнезе, диагностированном только на основании клинической картины. Однократное УЗИ не позволяет отличить свежий тромб от старого, и поэтому для исключения острого тромбоза обычно требуется флебография. У больных с ТГВ в анамнезе УЗИ часто не выявляет нарушений, поэтому отрицательный результат УЗИ не исключает возможности того, что имеющиеся симптомы вызваны предшествующим тромбозом.

Тромбоэмболия легочной артерии

В большинстве случаев ТЭЛА развивается в результате предшествующего проксимального ТГВ нижних конечностей, который обычно протекает бессимптомно [46, 47]. Это помогает упростить диагностическую тактику у больных с предполагаемой ТЭЛА. Так, если нарушения, обнаруженные при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, не позволяют поставить диагноз ТЭЛА, можно провести УЗИ вен для выявления бессимптомного проксимального ТГВ. Наличие проксимального ТГВ служит косвенным доказательством в пользу ТЭЛА и свидетельствует о необходимости антикоагулянтной терапии. Результаты УЗИ положительны у 5—10% больных, не имеющих признаков ТЭЛА на сцинтиграм ме легких [21, 48, 49]. В отсутствие ТГВ наличие ТЭЛА менее вероятно, но не исключено [21, 48]. При этом риск рецидива ТЭЛА низкий, и от антикоагулянтной терапии можно воздержаться по крайней мере до тех пор, пока не будет проведено дополнительное обследование [50, 51].

Примерно у 80% больных с предполагаемой ТЭЛА, у которых сцинтиграфия легких не позволяет подтвердить диагноз, а УЗИ проксимальных вен нижних конечностей не выявляет отклонений от нормы, ТЭЛА отсутствует [21, 48]. Оставшиеся 20% больных перенесли ТЭЛА ранее; в венах нижних конечностей у них могут иметься мелкие остаточные тромбы (обычно в венах голени). У таких больных возможен рецидив ТЭЛА вследствие распространения мелких остаточных тромбов или образования новых. Риск развития ТЭЛА максимален в течение 2 нед с момента появления симптомов [52—54]. Однако рецидиву ТЭЛА должен предшествовать повторный эпизод проксимального ТГВ. Динамическое наблюдение с помощью УЗИ вен в течение 2 нед позволяет выявить прогрессирование ТГВ и назначить лечение до возникновения ТЭЛА [50, 51]. Такое наблюдение показано всем больным с предполагаемой ТЭЛА, у которых сцинтиграфия легких не позволяет подтвердить диагноз, а исходное УЗИ проксимальных вен не выявляет отклонений от нормы (если не проводилась ангиография легких). В течение 2 нед наблюдения отклонения от нормы при УЗИ проксимальных вен обнаруживают приблизительно у 2% больных [49, 51]. Если результаты повторного УЗИ проксимальных вен остаются в пределах нормы, риск развития клинически выраженных ТГВ и ТЭЛА низкий (менее 2% в течение 6 мес наблюдения) [49, 51].

Применение УЗИ вен для наблюдения за больными с предполагаемой ТЭЛА, не подтвержденной при сцинтиграфии легких, имеет некоторые ограничения. Точность УЗИ вен у больных с предполагаемой ТЭЛА, не имеющих симптомов ТГВ, такая же, как и у больных с бессимптомным ТГВ вследствие недавно перенесенной операции (прогностическая ценность положительного результата — примерно 75%) [1, 21] (см. табл. 1). Следовательно, если назначать антикоагулянтную терапию всем больным, у которых при УЗИ вен обнаружены отклонения от нормы, примерно у 2% больных такое лечение будет необоснованным [21]. Этот риск можно свести к минимуму, назначая больным с недостаточно убедительными УЗИ-признаками тромбоза флебографию или ангиографию легких (табл. 2). Кроме того, оценка информативности УЗИ вен для выявления ТГВ у больных с предполагаемой ТЭЛА и низким функциональным резервом систем кровообращения и дыхания [51] или высокой вероятностью ТЭЛА, определяемой по клиническим признакам [49] (распространенность заболевания 70% [55, 56]), ненадежна. В этих случаях использование описанной тактики может оказаться небезопасным.

Вывод

УЗИ вен — ценный метод, применяемый для диагностики предполагаемых ТГВ или ТЭЛА и наблюдения за такими больными. Однако при этом врачи должны знать об особенностях естественного течения тромбоэмболических заболеваний, учитывать свойственные данному методу ограничения, а при интерпретации его результатов обязательно принимать во внимание данные клинического и лабораторного обследования.

Литература

1. Kearon C., Julian J.A., Newman T.E., Ginsberg J.S. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998;128:663—77.

2. White R.H., McGahan J.P., Daschbach M.M., Hartling R.P. Diagnosis of deep-vein thrombosis using duplex ultrasound. Ann Intern Med 1989;111:297—304.

3. Stewart J.H., Grubb M. Understanding vascular ultrasonography. Mayo Clin Proc 1992;67:1186—96.

4. Lensing A.W., Prandoni P., Brandjes D., Huisman P.M., Vigo M., Tomasella G., et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320:342—5.

5. Quintavalla R., Larini P., Miselli A., Mandrioli R., Ugolotti U., Pattacini C., et al. Duplex ultrasound diagnosis of symptomatic proximal deep vein thrombosis of lower limbs. Eur J Radiol 1992;15:32—6.

6. Cronan J.J., Dorfman G.S., Scola F.H., Schepps B., Alexander J. Deep venous thrombosis: US assessment using vein compression. Radiology 1987;162(1 Pt 1):191—4.

7. Schindler J.M., Kaiser M., Gerber A., Vuilliomenet A., Popovic A., Bertel O. Colour coded duplex sonography in suspected deep vein thrombosis of the leg. Br Med J 1990;301:1369—70.

8. Lensing A.W., Doris C.I., McGrath F.P., Cogo A., Sabine M.J., Ginsberg J., et al. A comparison of compression ultrasound with color Doppler ultrasound for the diagnosis of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997;157:765—8.

9. Mitchell D.C., Grasty M.S., Stebbings W.S., Nockler I.B., Lewars M.D., Levison R.A., et al. Comparison of duplex ultrasonography and venography in the diagnosis of deep venous thrombosis. Br J Surg 1991;78:611—3.

10. Nicolaides A.N., Kakkar V.V., Field E.S., Renney J.T. The origin of deep vein thrombosis: a venographic study. Br J Radiol 1971;44:653—63.

11. Alpert J.S., Dalen J.E. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417—22.

12. Kakkar V.V., Howe C.T., Flanc C., Clarke M.B. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969;2:230—2.

13. Cogo A., Lensing A.W., Prandoni P., Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep-vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:2777—80.

14. Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R., Lensing A.W., Foster G., Kearon C., et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995;345:1326—30.

15. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L., Powers P., Turpie A.G., Walker I. Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis. An alternative to venography. N Engl J Med 1977;296:1497—500.

16. Agnelli G., Longetti M., Cosmi B., Lupattelli L., Barzi F., Levi M., et al. Diagnostic accuracy of computerized impedance plethysmography in the diagnosis of symptomatic deep vein thrombosis: a controlled venographic study. Angiology 1990;41:559—64.

17. Heijboer H., Cogo A., Buller H.R., Prandoni P., ten Cate J.W. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992;152:1901—3.

18. Agnelli G., Cosmi B., Radicchia S., Veschi F., Boschetti E., Lupattelli L., et al. Features of thrombi and diagnostic accuracy of impedance plethysmography in symptomatic and asymptomatic deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1993;70:266—9.

19. Elias A., Le Corff G., Bouvier J.L., Benichou M., Serradimigni A. Value of real time B mode ultrasound imaging in the diagnosis of deep vein thrombosis of the lower limbs. Int Angiol 1987;163:175—82.

20. Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R., Lensing A.W., Foster G., Kearon C., et al. Comparison of the accuracy of impedance plethysmography and compression ultrasonography in outpatients with clinically suspected deep vein thrombosis. A two centre paired-design prospective trial. Thromb Haemost 1995;74:1423—7.

21. Turkstra F., Kuijer P.M., van Beek E.J., Brandjes D.P., ten Gate J.W., Buller H.R. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997;126:775—81.

22. Rose S.C., Zwiebel W.J., Nelson B.D., Priest D.L., Knighton R.A., Brown J.W., et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990;175:639—44.

23. Bradley M.J., Spencer P.A., Alexander L., Milner G.R. Colour flow mapping in the diagnosis of the calf deep vein thrombosis. Clin Radiol 1993;47:399—402.

24. Burke P., Fitzgerald P., Kee S., Keeling F., Boucher-Hayes D. Duplex imaging for deep vein thrombosis: is it sufficient? Journal of the Irish College of Physicians and Surgeons 1994;23:105—7.

25. Atri M., Herba M.J., Reinhold C., Leclerc J., Ye S.T., Illescas F.F., et al. Accuracy of sonography in the evaluation of calf deep vein thrombosis in both postoperative surveillance and symptomatic patients. AJR Am J Roentgenol 1996;166:1361—7.

26. Cogo A., Lensing A.W., Koopman M.M., Piovella F., Siragusa S., Wells P., et al. Compression ultrasound for diagnostic management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998;316:17—20.

27. Moser K.M., LeMoine J.R. Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med 1981;94(4 Pt 1):439—44.

28. Philbrick J.T., Becker D.M. Calf deep venous thrombosis. A wolf in sheep's clothing? Arch Intern Med 1988;148:2131—8.

29. Lagerstedt C.I., Olsson C.G., Fagher B.O., Oqvist B.W., Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985;2:515—8.

30. Birdwell B.G., Raskob G.E., Whitsett T.L., Durica S.S., Comp P.C., George J.N., et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:1—7.

31. Sluzewski M., Koopman M.M., Schuur K.H., van Vroonhoven T.J., Ruijs J.H. Influence of negative ultrasound findings on the management of in- and outpatients with suspected deep-vein thrombosis. Eur J Radiol 1991;13:174—7.

32. Heijboer H., Buller H.R., Lensing A.W., Turpie A.G., Colly L.P., ten Cate W.J. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993;329:1365—9.

33. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L., Taylor D.W., Carter C., Turpie A.G., et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981;64:622—5.

34. Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., Guy F., Mitchell M., Gray L., et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795—8.

35. Anand S.S., Wells P.S., Hunt D., Brill-Edwards P., Cook D., Ginsberg J.S. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094—9.

36. Heijboer H., Jongbloets L.M., Buller H.R., Lensing A.W., ten Gate J.W. Clinical utility of real-time compression ultrasonography for diagnostic management of patients with recurrent venous thrombosis. Acta Radiol 1992;33:297—300.

37. Prandoni P., Cogo A., Bernardi E., Villalta S., Polistena P., Simioni P., et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993;88(4 Pt 1):1730—5.

38. Wells P.S., Lensing A.W., Davidson B.L., Prins M.H., Hirsh J. Accuracy of ultrasound for the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients after orthopedic surgery. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;122:47—53.

39. Paiement G., Wessinger S.J., Waltman A.C., Harris W.H. Surveillance of deep vein thrombosis in asymptomatic total hip replacement patients. Impedance phlebography and fibrinogen scanning versus roentgenographic phlebography. Am J Surg 1988;155:400—4.

40. Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J., Turpie A.G., Powers P., Jay R., et al. An evaluation of impedance plethysmography and ¹²⁵I-fibrinogen leg scanning in patients following hip surgery. Thromb Haemost 1989;62:830—4.

41. Jongbloets L.M., Lensing A.W., Koopman M.M., Buller H.R., ten Gate J.W. Limitations of compression ultrasound for the detection of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Lancet 1994;343:1142—4.

42. Ginsberg J., Caco C.C., Brill-Edwards P.A., Panju A.A., Bona R., Demers C.M., et al. Venous thrombosis in patients who have undergone major hip or knee surgery: detection with compression US and impedance plethysmography. Radiology 1991;181:651—4.

43. Robinson K.S., Anderson D.R., Gross M., Petrie D., Leighton R., Stanish W., et al. Ultrasonographic screening before hospital discharge for deep venous thrombosis after arthroplasty: the Post-Arthoplasty Screening Study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;127:439—45.

44. Flinn W.R., Sandager G.P., Cerullo L.J., Havey R.J., Yao J.S. Duplex venous scanning for the prospective surveillance of perioperative venous thrombosis. Arch Surg 1989;124:901—5.

45. White R.H., Goulet J.A., Bray T.J., Daschbach M.M., McGahan J.P. Hartling R.P. Deep-vein thrombosis after fracture of the pelvis: assessment with serial duplex-ultrasound screening. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72:495—500.

46. Hull R.D., Hirsh J., Carter C.J., Jay R.M., Dodd P.E., Ockelford P.A., et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983;98:891—9.

47. Kruit W.H., de Boer A.C., Sing A.K., van Roon F. The significance of venography in the management of patients with clinically suspected pulmonary embolism. J Intern Med 1991;230:333—9.

48. Perrier A., Bounameaux H., Morabia A., de Moerloose P., Slosman D., Didier D., et al. Diagnosis of pulmonary embolism by a decision analysis-based strategy including clinical probability, D-dimer levels, and ultrasonography: a management study. Arch Intern Med 1996;156:531—6.

49. Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R., Kearon C., Gent M., Turpie A.G., et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997—1005.

50. Dalen J.E. When can treatment be withheld in patients with suspected pulmonary embolism? Arch Intern Med 1993;153:1415—8.

51. Hull R.D., Raskob G.E., Ginsberg J.S., Panju A.A., Brill-Edwards P., Coates G., et al. A noninvasive strategy for the treatment of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1994;154:289—97.

52. Barritt D.W., Jordan S.C. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960;1:1309—12.

53. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A., Weg J.G., Fulkerson W.J., Palevsky H.I., et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240—5.

54. Hull R., Delmore T., Genton E., Hirsh J., Gent M., Sackett D., et al. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301:855—8.

55. Hull R.D., Hirsh J., Carter C.J., Raskob G.E., Gill G.J., Jay R.M., et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985;88:819—28.

56. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"