Обзор: эффективность комплексных программ кардиологической реабилитации, включающих физические упражнения и психосоциальную поддержку

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Multicomponent exercise and psychosocial programs are somewhat effective for cardiac rehabilitation". ACP J Club 1999;131:41. Abstract of: Dinnes J., Kleijnen J., Leitner M., Thompson D. Cardiac rehabilitation. Health Care 1999;8:65—71, and from the accompanying Commentary by D. Bates.

Цель

Оценить эффективность применения комплексных немедикамен тозных вмешательств, включающих физические упражнения, психосоциальную поддержку и обучение, при проведении кардиологической реабилитации у взрослых больных.

Источники информации

Базы данных MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, CINAHL и PsycLIT — поиск по ключевым словам: кардиологическая реабилитация, инфаркт миокарда, коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Систематические обзоры и рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых оценивалась эффективность немедикаментозных программ кардиологической реабилитации.

Выбор данных

Цель обзора или исследования, стратегия поиска данных, критерии включения исследований или больных, изучаемые вмешательства (простые или комплексные программы, включающие физические упражнения, психосоциальную поддержку и обучение), организационные аспекты применения реабилитационных программ, результаты исследования.

Основные результаты

Критериям включения отвечали 9 систематических обзоров и 28 РКИ. В большинство исследований включали мужчин европеоид ной расы среднего возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), но с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Во многих программах использовалось несколько вмешательств (например, сочетание лечебной физкультуры, проводимой 3—5 раз в неделю, с обучением и консультациями врача). Продолжительность применения реабилитационных программ составляла примерно 12 нед, занятия проводились в амбулаторных отделениях больниц или на дому. Предлагаемые программы выполняли 15—59% больных, 20—25% больных отказались от участия в течение первых 3 мес.

При выполнении программ, включавших только физические упражнения, повышалась переносимость физических нагрузок и улучшались показатели гемодинамики; однако применение этих программ не повышало частоту отказа от курения, не влияло на уровень холестерина в крови, характер и частоту развития приступов стенокардии или повторного ИМ, а также связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений, общую смертность. Мы не располагаем данными, свидетельствующими о положительном влиянии подобных программ на избыточную массу тела, повышенное артериальное давление (АД), физиологические или социальные исходы, и о доле больных, вернувшихся к полноценному труду. Побочных эффектов физических упражнений отмечено не было.

Обучение, консультации врача и изменение образа жизни способствовали снижению АД и уровня холестерина, а при наличии ишемической болезни сердца — снижению смертности на 20—25%, повышали социальную адаптацию и информированность больных. Обучение в условиях стационара приводило к более частому отказу больных от курения, повышению уровня физической активности и готовности больных выполнять советы врачей относительно здорового образа жизни. Применение комплексных реабилитационных программ (физические упражнения, психологи ческая поддержка и обучение) снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в наибольшей степени влияя на уровень липидов и АД, повышает частоту отказа от курения и переносимость физических нагрузок. Выполнение этих программ также снижает риск смерти от заболеваний сердца (данные 2 из 3 мета-анализов), но не влияет на долю больных, вернувшихся к полноценному труду, или на общую смертность. В небольших РКИ было показано некоторое улучшение симптоматики у больных с застойной сердечной недостаточностью. Часто оказывались эффективными программы, направленные на изменение образа жизни больных. Некоторые данные позволяют предположить, что программы кардиологической реабилитации должны быть также эффективны у женщин и лиц пожилого возраста, хотя эти подгруппы больных обычно недостаточно представлены в исследованиях.

Вывод

Применение программ кардиологической реабилитации, особенно комплексных, включающих физические упражнения, психологическую поддержку и обучение, способствует уменьшению выраженности симптомов и некоторому улучшению клинических исходов.

Комментарий

Многие вмешательства, чаще всего медикаментозные, улучшают клинические исходы у больных с заболеваниями сердца. Обзор, представленный J. Dinnes et al., посвящен оценке эффективности немедикаментозных программ кардиологической реабилитации. Чтобы выявить все существующие мета-анализы и РКИ, авторы обзора провели тщательный поиск литературы.

Ознакомившись с результатами этого обзора, практикующий врач должен понять главное: программы кардиологической реабилитации достаточно эффективны, их применение улучшает самочувствие больных и снижает смертность от заболеваний сердца на 20—25%, но практически не влияет на частоту развития повторного несмертельного ИМ. Комплексные программы, включающие физические упражнения, диетотерапию и психологи ческие вмешательства, представляются самыми эффективными, поскольку благотворно влияют на факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, эти программы могут быть выгодными и с экономической точки зрения, поскольку общие затраты на один год жизни (с поправкой на ее качество) составляют 21 800 долларов США [1].

В данном обзоре не затронуты многие важные вопросы. В большинство исследований включали перенесших ИМ молодых мужчин европеоидной расы, состояние которых было вполне удовлетворительным. Однако выявленный авторами эффект вполне может наблюдаться у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями или у представителей других рас. Более того, большинство участников были включены в исследования уже после того, как у них развились сердечно-сосудистые осложнения и были проведены коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика. Многие больные (чаще женщины) сразу отказывались от участия в исследовании или выбывали из него досрочно. Большинство реабилитационных программ выполняет ся на базе стационаров, в настоящее время необходимо провести контролируемую оценку эффективности применения подобных программ на дому. Следует также отметить, что включенные в обзор исследования были слишком неоднородны ми; до сих пор неизвестно, какой из компонентов применявшихся программ наиболее эффективен.

Как бы там ни было, использование программ кардиологической реабилита ции способствует улучшению клинических исходов и экономически выгодно, хотя еще предстоит уточнить, каким образом лучше применять эти программы и кому они показаны в первую очередь.

Boston, Massachusetts, USA

Литература

1. Oldridge N., Furlong W, Feeny D, et al. Economic evaluation of cardiac reha-bilitation soon after acute myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1993;72: 154—61.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"